ТЕМИ САМОСТІЙНОЇ ПОЗААУДИТОРНОЇ РОБОТИ З ДИСЦИПЛІНИ «МЕДСЕСТРИНСТВО В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЇ»

№ П/П

ТЕМА

КІЛЬКІСТЬ ГОДИН

ЛІТЕРАТУРА

1.

Охорона праці в галузі

2

Н.М.Касевеч, К.І.Шаповал «Охорона праці та безпека життєдіяльності медичних працівників», стр. 135 - 175; Н.М.Касевеч, К.І.Шаповал «Безпека роботи медичних працівників», стр.36-74; Інф. Блок сам. роб №1

2.

Доброякісні пухлини носа та при носових пазух

3

Ю.В.Мітін «Основи хвороб вуха, горла, носа», стр. 201-202; Інф. Блок сам. роб №2

3.

Злоякісні пухлини носа та при носових пазух

3

Ю.В.Мітін «Основи хвороб вуха, горла, носа», стр. 202-203;

4.

Риногенні орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення

3

Ю.В.Мітін «Основи хвороб вуха, горла, носа», стр. 104-110; Інф. Блок сам. роб №3

5.

Доброякісні пухлини глотки

3

Ю.В.Мітін «Основи хвороб вуха, горла, носа», стр. 203-204; Інф. Блок сам. роб №4

6.

Злоякісні пухлини глотки

3

Ю.В.Мітін «Основи хвороб вуха, горла, носа», стр. 204-206; Інф. Блок сам. роб №5

7.

Дифтерія глотки

4

Яшан «Медсестринство в оториноларингології», с.95-99, с.132-135 Інф. Блок сам. роб №6

8.

Доброякісні пухлини гортані

3

Ю.В.Мітін «Основи хвороб вуха, горла, носа», стр. 206-208;

9.

Злоякісні пухлини гортані

3

Ю.В.Мітін «Основи хвороб вуха, горла, носа», стр. 208-210;

10.

Склерома верхніх дихальних шляхів

2

Ю.В.Мітін «Основи хвороб вуха, горла, носа», стр. 192-194;

11.

Отосклероз

3

Н.М.Касевеч, К.І.Шаповал «Охорона праці та безпека життєдіяльності медичних працівників»;

Яшан «Медсестринство в оториноларингології», с.213-214;

Ю.В.Мітін «Основи хвороб вуха, горла, носа», с.59-60

12.

Сенсорно - нервова втрата слуху

3

Н.М.Касевеч, К.І.Шаповал «Охорона праці та безпека життєдіяльності медичних працівників»;

Яшан «Медсестринство в оториноларингології», с.218-221-222;

Ю.В.Мітін «Основи хвороб вуха, горла, носа», с.60-62

13.

Хвороба Меньєра

4

Ю.В.Мітін «Основи хвороб вуха, горла, носа», с.62-66

Усього

 

39

 

 Інструкція № 1

для самостійної позааудиторної з дисципліни «Медсестринство в отоларингології»

Тема:Охорона праці в галузі

І. АКТУАЛЬНІСТЬ  ТЕМИ:

Охорона життя та здоров’я громадян у процесі їх трудової діяльності, під час виконання службових обов’язків – одне з найважливіших завдань держави. Успішне розв’язання його можливе лише за умови знання кожним працівником основ техніки безпеки та нешкідливої діяльності на робочому місці й безумовного їх дотримання. Кожен медичний працівник має обов’язково знати обережні й безпечні технологічні прийоми виконання процедур і маніпуляцій, вимоги санітарно-протиепідемічного режиму.

ІІ. МЕТА  ЗАНЯТТЯ:

Студенти повинні отримати відповідні сучасні знання про загальні закономірності виникнення небезпечних станів, їх властивості, людський вплив на життя і здоров’я. Сформувати необхідні вміння та навички для запобігання і ліквідації, небезпечних станів під час виконання професійних обов’язків.

ІІІ. СТУДЕНТ ПОВИНЕН  

ЗНАТИ: правила безпеки на робочому місці;

УМІТИ:

  • розпізнавати види потенційної небезпеки;
  •  визначати небезпечні, шкідливі та вражаючі чинники, що породжуються джерелами цих небезпек;
  •  спрогнозувати можливість і наслідки впливу небезпечних та шкідливих чинників на організм людини;
  • навчитись розробляти заходи та застосувати засоби захисту від дії небезпечних, шкідливих чинників;
  •  використовувати заходи спрямовані на забезпечення здорових і безпечних умов праці у лікувальних закладах.

ІV. Матеріали для самопідготовки

 

ОБОВ’ЯЗКИ СЕРЕДНЬОГО МЕДИЧНОГО ПЕРСОНАЛУ

ПРИ РОБОТІ В ЛОР-КАБІНЕТІ ТА СТАЦІОНАРІ

В обов’язки середнього медичного персоналу входить активна допомога лікарю-отоларингологу при дослідженні й лікуванні хворих, а при відсутності лікаря - проведення лікувального процесу в межах своєї компетенції. При цьому середній медичний працівник старанно виконує лікарські призначення, слідкує за дотриманням хворим лікувального режиму, організовує правильне та раціональне харчування, допомагає в оформленні медичної документації. Медсестра ЛОР-кабінету поліклініки готує робоче місце оториноларинголога, стерилізує інструменти та перев’язочний матеріал, слідкує за наповненістю спиртівки та баночок з ліками на оглядовому столику, веде необхідну документацію тощо. Вона також організовує діяльність молодшого медичного персоналу, слідкує за порядком та чистотою у приміщеннях.

В екстрених випадках медична сестра повинна сама надати першу допомогу хворому ще до прибуття лікаря (наприклад, при кровотечах, порушенні дихання тощо), запобігти тяжким ускладненням і навіть врятувати життя хворому.

Велика відповідальність лягає на медичних сестер, які працюють в операційних та перев’язочних оториноларингологічних відділень. Значний обсяг досліджень та операцій, що виконуються в ЛОР-відділеннях, робить діяльність середнього медперсоналу складною та багатогранною. В обов’язки операційної сестри входять організація роботи операційно - перев’язочного блоку та забезпечення підготовки до проведення діагностичних обстежень і хірургічних втручань. Вона повинна готувати інструментарій, перев’язувальний та шовний матеріал, необхідні прилади, апа­рати та медикаментозні засоби, які можуть знадобитись під час операцій та маніпуляцій. Усю апаратуру операційна сестра повинна зберігати  в робочому стані та регулярно перевіряти її стан при тривалому невикористанні.

Медсестра забезпечує оптимальну роботу операційної, слідкує за суворим дотриманням правил асептики та антисептики всім медичним персоналом. Вона керує санітарками, яким дає доручення та контролює їх виконання. При складних операціях та маніпуляціях операційна сестра не тільки готує весь необхідний інструментарій, але й допомагає лікарю в здійсненні діагностично-лікувального процесу. Вона може бути помічником хірурга при відсутності лікаря-асистента.

ЛОР-операційна (на відміну від звичайної хірургічної операційної) повинна бути затемненою для запобігання потраплянню прямого сонячного проміння в приміщення. Надмірне загальне освітлення порушує огляд операційного, поля, яке переважно знаходиться всередині глибоких по­рожнин та каналів. При більшості операцій на ЛОР-органах операційне поле освітлює сам оториноларинголог за допомогою лобного рефлектора відбитим від електричної лампи світлом. Лампу зазвичай встановлюють позаду та справа від голови сидячого хворого (зліва від хірурга).

На відміну від загальних хірургів, оториноларингологи порівняно рідко використовують безтіньову лампу, однак при операціях з широким операційним полем (на шиї, обличчі тощо) така лампа необхідна, що вимагає від операційної сестри забезпечення безперебійності її роботи.

Велика кількість операцій в ЛОР-практиці виконується в сидячому положенні хворого - у спеціальному операційному кріслі з підголівником. Біля крісла встановлюють стілець, на який сідає оториноларинголог. Висоту стільця регулюють залежно від потреб оперуючого.

Втручання на вусі, гортані та навколоносових пазухах звичайно виконують у лежачому положенні хворого на операційному столі. Операційна сестра повинна вміти змінювати форму та положення частин стола залежно від ситуації та слідкувати за тим, щоб операційний стіл був постійно справним.

Серед пристроїв, які найчастіше застосовують в ЛОР-перев’язочній чи операційній, слід назвати: електровідсмоктувач, діатермо- чи електрокоагулятор, операційний мікроскоп, ультразвуковий дезінтегратор, тощо. Операційна медсестра повинна постійно слідкувати за справністю та станом всіх частин цих приладів: джерел струму або світла, світловодів, з’єднувальних дротів, трубок, шлангів тощо.

З розвитком медичної техніки значно розширюється матеріальна база медичних установ, вона поповнюється коштовним медичним обладнанням. Забезпечення вмілого використання та безпечної експлуатації такої апаратури входить в обов’язки операційної чи перев’язочної медичної сестри.

У зв'язку з широким застосуванням в операційній, перев’язочній та палатах різноманітних електричних приладів, кожний апарат обов’язково повинен бути надійно заземлений, щоб запобігти ураженню електричним струмом медичного персоналу та пацієнтів.

В операційній повинні бути постійно готовими набори інструментів, приладів та перев’язувального матеріалу для надання термінової допомоги  при ядусі, кровотечах з ЛОР-органів та при клінічній смерті. Операційна сестра зобов’язана постійно утримувати ці набори в стерильному стані та повній комплектації.

Напередодні операційного дня сестра повинна перевірити справність та готовність до роботи апаратури, яка знадобиться в операційній, відібрати всі потрібні для операції інструменти, перевірити наявність достатньої кількості стерильного перев’язувального та шовного матеріалу, стерильних розчинів та медикаментозних засобів.

Операційна чи перев’язочна сестра повинна бути добре обізнана з назвою, функціональним призначенням та будовою інструментів і приладів, знати основні принципи їх роботи та при необхідності вміти усунути дрібні несправності. Знання принципів та етапів операцій на ЛОР- органах, можливостей та призначення апаратури і інструментарію дозволить операційній сестрі забезпечити безперебійний та спокійний перебіг операцій та хороший результат лікування.

НЕБЕЗПЕКА ЗАРАЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ ЧЕРЕЗ КРОВ ПОРАНЕНИХ

МЕДПРАЦІВНИКІВ

Найчастіше контакт пацієнтів із кров'ю медпрацівників відбувається в процесі накладання швів, коли палець хірурга спрямовує голку глибоко в порожнини, або коли пальці медпрацівника і голка або гострий інструмент одночасно перебувають в обмеженому анатомічному просторі, або за недостатньої видимості операційного поля. За цих умов підвищується ризик поранення медпрацівника інструментом, унаслідок якого його кров може потрапити в тканини пацієнта.

ЗАГАЛЬНІ ПРОФІЛАКТИЧНІ ЗАХОДИ

Робота щодо зменшення частоти поранень гострими інструментами та аналіз таких ушкоджень, а також інших контактів а кров'ю проводяться в чотирьох напрямах:

1. Модифікація інструментів з метою зменшення ризику поранення під час їх використання.

2. Використання бар'єрних матеріалів для зменшення контактів з кров'ю пацієнтів.

3. Інформування персоналу про характер ризику та рекомендації щодо безпечніших методів роботи.

4. Дотримання заходів запобігання зараженням через кров, обов'язкова вакцинація проти гепатиту В медичних працівників, які мають контакти з кров'ю.

УЗАГАЛЬНЕНІ ПРАВИЛА БЕЗПЕКИ РОБОТИ МЕДИЧНИХ СЕСТЕР

  •  мити руки до і після контакту з пацієнтом;
  •  ставитися до крові та виділень пацієнта як до потенційно інфікованих і працювати з ними лише в рукавичках; вважати всю білизну, забруднену кров'ю або різними виділеннями, як потенційно інфіковану;
  •  якщо цілість шкірних покривів порушена, перед початком маніпуляції їх слід закрити лейкопластиром або змазати клеєм БФ;
  •  необхідно суворо дотримуватися правил знімання рукавичок та миття рук;
  •  відкриваючи флакони з медикаментами, кров'ю та її компонентами, а також ампули із сироваткою необхідно, уникати проколів, порізів рукавичок та рук;
  •  не можна повторно використовувати одноразовий інструментарій;
  •  не можна використовувати інструментарій багаторазового використання, який не пройшов усього циклу передстерелізаційного очищення, тест-контролю на приховану кров і стерильність;
  •  на робочих місцях повинні бути ємкості з кришками для використаних шприців, голок, рукавичок, ватно-марлевого матеріалу (на кожній ємкості має бути чітке маркування).
  •  до закінчення експозиції в дезінфекційному розчині категорично забороняється проводити розбирання медичних інструментів;
  •  не можна зберігати інфікований матеріал із кровю та її компонентами у відкритих ємкостях без дезінфекційних  засобів;
  •  транспортування біологічних рідин слід здійснювати в закритих контейнерах, які після здавання біоматеріалу в лабораторію підлягають дезінфекції, а бланки направлень відправляти окремо в поліетиленовому пакеті.

Дотримуйтесь   перелічених   вище   профілактичних   заходів   щодня, виконуючи будь-які дії з кожним пацієнтом.

Заходи у разі поранень, контактів з кров'ю та іншими біологічними матеріалами

Якщо контакт із кров'ю, іншими біологічними рідинами або матеріалами супроводжується порушенням цілості шкіри (уколом, порізом), потерпілий повинен:

  •  зняти рукавички робочою поверхнею всередину;
  •  ушкоджене місце обробити одним із дезінфектантів або антисептиків (70 % розчином етилового спирту, 5 % настоянкою йоду, 3 % розчином пероксиду водню);
  •  ретельно вимити руки з милом під проточною водою, а потім обробити їх 70 % розчином етилового спирту;
  •  на рану накласти пластир, надіти напальник;
  •  за необхідності продовження роботи надягнути нові гумові рукавички.

У разі потрапляння біоматеріалу на слизові оболонки:

  •  ротової порожнини — прополоскати її 70 % розчином етилового спирту;
  • порожнини носа — закапати 3О % розчином альбуциду;
  •  очей — промити водою (чистими руками), закапати ЗО % розчином альбуциду.

У разі потрапляння біоматеріалу на халат, одяг:

  •  одяг зняти й занурити в один із дезінфекційних розчинів;
  • шкіру рук та інших ділянок тіла в разі їх забруднення через одяг протерти 70 % розчином етилового спирту, потім промити водою з милом і повторно протерти спиртом;
  •  забруднене взуття двічі протерти серветкою, змоченою в розчині одного з дезінфекційних засобів.

Поверхні робочих столів наприкінці кожного робочого дня, а в разі забруднення кров'ю — слід негайно обробити дезінфекційним розчином. Усі види використаних піпеток, пробірок, предметних скелець, гумових груш мають бути знезаражені в ємкостях із дезінфекційним розчином, а потім підлягають передстерилізаційному очищенні і стерилізації згідно з  наказом МОЗ України від 11.09. 2014року № 552 Про затвердження Державних санітарних норм та правил "Дезінфекція, передстерилізаційне очищення та стерилізація медичних виробів в закладах охорони здоров’я" .

Медичні працівники, які за своєю професійною діяльністю мають контакт із кров'ю та її компонентами, підлягають обстеженню на наявність хронічного вірусного гепатиту В під час прийому на роботу, а потім — не рідше ніж один раз на рік. За наявності даного вірусу проводиться поглиблене клініко-лабораторне обстеження лікарем-інфекціоністом.

Тимчасово від роботи усуваються хірурги, урологи, гінекологи, стоматологи, операційні та процедурні медичні сестри, які мають порушення цілості шкірних покривів рук.

Якщо хворобу не встановлено, то медичні сестри повинні знати, пацієнти яких категорій можуть бути носіями вірусу. До них належать:

  •  пацієнти із недіагностованою жовтухою або захворюванням печінки;
  •  наркомани;
  •  повії;
  •  чоловіки - гомосексуалісти;
  •  особи з великим татуюванням;
  •  особи із синдромом Дауна;
  •  особи, які недавно прибули із тропічних і субтропічних країн;
  •  пацієнти із гемофілією і не обстежені пацієнти після переливання крові;
  •  пацієнти із захворюваннями нирок.

ЗАПОБІГАННЯ ПОШИРЕННЮ ІНФЕКЦІЇ

Оцінка ризику повинна враховувати всі можливі способи передавання інфекції: через колоті рани від зараженої голки; зараження за допомогою гострих інструментів у разі пошкодження шкіри; унаслідок укусів комах.

Діяльність щодо зниження ризику включає такі профілактичні заходи:

  •  безпечна і відповідно висока якість практичної роботи;
  •  дотримання універсальних запобіжних заходів;
  •  використання відповідного обладнання для особистого захисту;
  •  активна вакцинація осіб, схильних до ризику;
  •  обстеження і ліквідація наслідків факторів ризику.

Такі теми вводяться у відповідні програми навчання, яке слід проводите регулярно і постійно вдосконалювати. Програми заходів щодо зниження ризику потрібно всебічно оцінювати і контролювати в подальшому.

ДОТРИМУВАННЯ БЕЗПЕЧНОГО РЕЖИМУ РОБОТИ

Першим обов'язком працівників, що зазнають ризику, повинно бути забезпечення власної безпеки за допомогою використання непромокальних пов'язок, які накладають на місця порізів, саден, або на ділянках, уражених екземою тощо. Медпрацівники з обширними ушкодженнями на руках повинні пройти індивідуальну оцінку, перш ніж брати участь у процедурах. Усі працівники, що зазнають ризику, повинні дотримуватись правил лікарні з питань використання захисного одягу. Потрібно чітко виконувати правила передавання гострих інструментів в операційних. Голки під час передавання мають завжди бути в голкотримачах, а не в руці, а гостроту леза ніколи не слід перевіряти, доторкаючись до нього рукою.

ЗАХОДИ  ПЕРЕСТОРОГИ  ПІД  ЧАС  НАДАННЯ  МЕДИЧНОЇ  ДОПОМОГИ  ПАЦІЄНТАМИ ТА РОБОТИ  З  БІОМАТЕРІАЛОМ

Мед представники повинні дотримуватися заходів перестороги під час проведення маніпуляцій з ріжучими та колючими інструментами (голками, скальпелями, ножицями тощо). Для уникнення поранень після використання шприца голку не знімають до дезінфекції. В окремій промаркованій ємкості необхідно промити шприц і голку декілька разів за допомогою поршня 3% розчином хлораміну. У другій промаркірованій ємкості слід заповнити голку і шприц 3% розчином хлораміну і, не знімаючи голку та не вий маючи поршень, залишити у даній ємкості використаний шприц і голку на 60 хв. Потім голку промивають водою, відламують металеву частину від муфти і відкладають у утильсировину. Шприци після дезінфекції розбирають, промивають проточною водою і здають в утильсировину.

Бригади швидкої та невідкладної допомоги для використаних шприців повинні мати ємкості з матеріалу, який не проколюється.

Щоб уникнути предметів із відбитими краями для збору крові та інших біорідин. Усі маніпуляції з кров'ю і сироватками в лабораторіях повинні виконуватися за допомогою гумових груш, автоматичних піпеток, дозаторів.

Будь - які ємкості з кров'ю, іншими біологічними рідинами, тканинами, шматочками органів тощо повинні відразу на місці забору щільно закриватися гумовими або пластмасовими корками.

У лікувальних закладах з метою запобігання зараженню в разі випадкового витікання рідини кров та інші біоматеріали повинні транспортуватися в штативах, покладених у контейнери, бікси або панелі, на дно яких укладається чотиришарова суха серветка.

Транспортування проб крові та інших біоматеріалів із лікувальних закладів до лабораторій, які знаходять за межами цих закладів, повинно здійснюватися тільки в контейнерах (біксах, пеналах), що виключає випадкове або навмисне відкриття кришок під час їх перевезення. Замок, пломби, місця з'єднань на контейнері слід заклеїти лейкопластиром.

Не допускається вкладання бланків - направлень або іншої документації в контейнер чи бікс. Супровідну документацію необхідно вкладати окремо в поліетиленовий пакет.

МОНІТОРИНГ  ЗДОРОВ’Я  ПЕРСОНАЛУ

Кожний співробітник, який влаштовується на роботу у відділення хірургічного профілю, проходить:

  •  повний медичний огляд, до якого входить огляд оториноларинголога й стоматолога, бактеріологічне  дослідження мазків із слизової носоглотки на наявність патогенного стафілокока;
  •  короткий інструктаж зі здійснення основних санітарно-протиепідемічних заходів на довіреній йому ділянці роботи; його проводить старша медична сестра відділення.

Увесь працюючий персонал повинен знаходитися під диспансерним наглядом для своєчасного виявлення й лікування каріозних зубів, хронічних запальних процесів носоглотки, а також для вчасного виявлення носіїв патогенного стафілокока (особливо персонал операційного блоку, палат і відділень реанімації та інтенсивної терапії, післяопераційних палат).

Медичні огляди персоналу відділень здійснюють відповідного до чинної інструкції про обов’язків медичний огляд. У разі виявлення запальних відкритих процесів або ознак нездужання в окремих осіб їх усувають від роботи до повного одужання.

Завідувач відділення один раз на квартал організовує обстеження обслуговуючого персоналу на носійство патогенного стафілокока і в разі виявлення носіїв влаштовує проведення їхньої санації.

У разі виникнення внутрішньо лікарняних  інфекцій серед пацієнтів здійснюють позачерговий медичний огляд усього персоналу відділення, а також позачергове бактеріологічне обстеження на носійство.

У разі виникнення внутрішньо лікарняних інфекцій у хірургічному стаціонарі проводять детальне бактеріологічне обстеження, у ході якого виявляють джерела інфекції, шляхи і чинники її передачі та проводять заходи попередження подальшого поширення захворювання.

АПТЕЧКА

ТЕРМІНОВОЇ  МЕДИЧНОЇ  ДОПОМОГИ  МЕДПРАЦІВНИКАМ

Склад аптечки:

  •  напальчники з розрахунку 1-2 на кожного працівника;
  •  лейкопластир – 1 упаковка;
  •  ножиці – 1 шт.;
  •  ємкість для розведення перманганату калію з маркуванням на 1 л;
  •  спирт етиловий 70%- 50 мл;
  •  тюбик крапельниця з 30% розчином альбуциду – 1-2 шт.;
  •  5% спиртовий розчин йоду – 1 фл.;
  •  3% розчин перекису водню – 1 фл.;
  •  гумові рукавички – 3 пари;
  •  навіски дезінфекційних засобів: хлорамін – 30,0 (зберігати окремо);
  •  ємкість для розведення дезінфекційних засобів – 1 шт.;

ЗАПОБІГАННЯ ПРОФЕСІЙНИМ ЗАРАЖЕННЯМ ВІРУСНИМИ ГЕПАТИТАМИ

Профілактика професійних заражень медичних працівників здійснюється відповідно до правил, які зводяться до максимального запобігання під час роботи з кров'ю, що містить вірус гепатиту В або С.

Усі маніпуляції, у процесі яких руки можуть забруднитись кров'ю або сироваткою крові, слід здійснювати в гумових рукавичках.

Під час роботи всі ушкодження шкіри рук потрібно заліплювати лейкопластиром і надівати напальчник.

У разі загрози розбризкування крові чи сироватки слід працювати в захисних масках та окулярах. Забороняється проведення парентеральних процедур для медичного персоналу із використанням інструментарію, призначеного для пацієнтів, які перенесли вірусний гепатит.

Також забороняється споживання їжі та куріння в лабораторіях і приміщеннях, де пацієнтам проводять процедури.

Під час планування і будівництва нових лікувально-профілактичних закладів необхідно передбачувати в процедурних кабінетах 2 раковини — для миття рук та миття (оброблення) медичного інструментарію.

Розбирання, миття, прополіскування медичного інструментарію, використаних піпеток і лабораторного посуду, приладів і апаратів, які використовували під час роботи з кров'ю, сироваткою крові, необхідно здійснювати після попередньої дезінфекції їх у гумових рукавичках.

Слід суворо дотримуватися правил особистої гігієни.

Після будь-якої процедури, в тому числі і парентерального втручання (ін'єкція, забір крові і т.п.), ретельно два рази мити руки в теплій проточній воді з милом. Руки необхідно висушувати індивідуальним рушником, який потрібно міняти щоденно, або серветкою одноразового використання.

Під час оброблення рук слід уникати частого використання дезінфектантів, які здатні викликати подразнення шкіри і дерматити, що полегшує проникнення збудника. Хірургам для миття рук не слід використовувати жорсткі щітки.

Бланки направлень в лабораторію на дослідження категорично забороняється розміщувати разом з біоматеріалом у чітко промаркованих контейнерах чи біксах, їх слід доставляти в поліетиленовому пакеті. На пробірці із кров'ю склографом проставляють номер, який відповідає номеру на етикетці — направленні або в журналі.

У клініко-діагностичних лабораторіях, в яких досліджують кров або сироватку крові, необхідно працювати з дотриманням режиму, передбаченого для роботи в мікробіологічних і вірусологічних лабораторіях. Під час роботи з кров'ю, сироватками або іншими біоматеріалами потрібно користуватись гумовими грушами або автоматичними піпетками з одноразовими наконечниками.

Насмоктування сироватки ротом не допускається.

У разі забруднення рук кров'ю без ушкодження шкіри слід негайно обробити їх тампоном, зволоженим дезінфекційним розчином, вимити двічі теплою водою з милом, насухо витерти індивідуальним рушником або серветкою одноразового використання і обробити 70 % етиловим спиртом.


 Вивчить матеріал та надайте письмову відповідь на поставлені питання

Контрольні питання

  1.  Які основні шляхи передавання інфекції від пацієнтів медичному персоналу?
  2.  Які причини зумовлюють значне поширення внутрішньо лікарняних інфекцій?
  3.  Як правильно застосовувати захисний одяг?
  4.  Назвіть три рівні оброблення рук.
  5.  Як проводиться соціальний рівень оброблення рук?
  6.  Як проводиться гігієнічний рівень знезараження рук?
  7.  Як збирати і доставляти на пральню використану постільну і натільну білизну?
  8.  Якого санітарно - гігієнічного та протиепідемічного режиму слід дотримуватися під час узяття крові на аналіз?
  9.  Які основні правила захисту медичних працівників від інфекції?
  10.  Охарактеризуйте вірусний гепатит А.
  11.  Охарактеризуйте вірусний гепатит В.
  12.  Охарактеризуйте вірусний гепатит С.
  13.  Назвіть профілактичні методи запобігання професійним зараженням вірусними гепатитами В і С.
  14.  Охарактеризуйте СНІД.
  15.  Назвіть чинники, що впливають на передавання збудників інфекцій через кров.
  16.  Яких застережних заходів потрібно дотримуватись під час роботи з дезінфекційними препаратами?
  17.  Яку першу допомогу потрібно надати в разі випадкових отруєнь дезінфекційними препаратами?

СНІД

Синдром набутого імунодефіциту (СНІД) — надзвичайно небезпечна і на сьогодні невиліковна інфекційна хвороба, яку спричинює вірус імунодефіциту людини (ВІЛ).

Наведені нижче терміни вживаються в такому значенні:

ВІЛ-інфекція — захворювання, викликане вірусом імунодефіциту людини; ВІЛ-інфіковані — особи, в організмі яких виявлено вірус імунодефіциту людини. До категорії ВІЛ-інфікованих належать як особи без клінічних проявів хвороби (носії ВІЛ), так і хворі на СНІД; СНІД — кінцева стадія ВІЛ-інфекції; хворі на СНІД — особи з різноманітними патологіч­ними проявами, зумовленими глибоким ураженням імунної системи вірусом імунодефіциту людини.

Масове поширення цієї хвороби в усьому світі та, зокрема в Україні, створює загрозу особистій, громадській та державній безпеці.

Держава гарантує соціальний захист медичних працівників, зайнятих у сфері боротьби із захворюванням на СНІД, що зазначено у V розділі закону України "Про запобігання захворюванню на СНІД та соціальний захист населення".

ЧИННИКИ, ЩО  ВПЛИВАЮТЬ  НА  ПЕРЕДАВАННЯ З БУДНИКІВ ІНФЕКЦІЙ  ЧЕРЕЗ  КРОВ

Ризик передавання збудників інфекцій через кров залежить від концентрації вірусних частинок у крові людини, яка є джерелом інфекції, та об'єму крові, занесеної до організму реципієнта.

Вважається, що в разі попадання крові на неушкоджену шкіру ймовірність інфікування є невеликою, але зараження може відбутися крізь невидимі ушкодження шкіри (садна, по­дряпини, мікротріщини) або через шкіру, уражену екземою.

Найбільшу небезпеку інфікування становлять уколи по­рожнистою голкою, коли на ній є кров. Якщо голка проходить принаймні крізь один шар латексної гумової рукавич­ки, то об'єм крові, яка може бути передана, зменшується на 46—86 %. Це свідчить про те, що застосування гумових рукавичок є одним із найефективніших заходів зниження ризику зараження.

Кров попадає на слизові оболонки найчастіше внаслідок розбризкування невеликих її часток. Можливе інфікування вірусом гепатиту В у разі попадання зараженої крові на слизові оболонки очей.

Перелік і нормативи застосування засобів індивідуального захисту працівників закладів охорони здоров'я, що проводять діагностичні дослідження на ВІЛ-інфекцію, надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД, а також контактують із кров'ю та іншими біологічними матеріалами від ВІЛ-інфікованих осіб

1. Заклади охорони здоров'я, медичний персонал яких проводить діагностичні дослідження на ВІЛ-інфекцію і надає медичну допомогу ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД, а також контактує з кров'ю та іншими біологічними матеріалами від ВІЛ-інфікованих осіб, повинні забезпечувати працівників засобами індивідуального захисту залежно від профілю їх роботи.

2. Під час маніпуляцій, які супроводжуються порушенням цілості шкіри і слизових оболонок, або при розтині трупів, проведенні лабораторних досліджень, обробленні інструментарію та білизни, під час прибирання приміщень тощо медичні працівники і технічний персонал повинні користуватися засобами індивідуального захисту. Кількість цих засобів визначається з такої добової норми на одного працівника: хірургічний халат — 1, гумові (латексні) рукавички — із розрахунку 1 пара на 3 год роботи, маски — 6, шапочка — 1, непромокальний фартух — 1, нарукавники — 2, окуляри — 1, захисний екран — 1.

У спеціалізованих відділеннях, які надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД, має бути по 1 набору одноразового стерильного інструментарію на 6 хворих (на добу) для хірургічних, гінекологічних, отоларингологічних втручань, для забору крові.

Крім того, для консультантів і чергової зміни медичних працівників додатково видається половина зазначеної кількості засобів індивідуального захисту та наборів інструментарію.

3.  Медичні працівники з травмами, ранами на руках, ексудативними ураженнями шкіри, які неможливо закрити пов'язкою, на період захворювання звільняються від медичного обслуговування ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД і контакту з предметами догляду за ними.

4.  Усі маніпуляції з кров'ю і сироватками ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД у лабораторіях повинні виконуватися за допомогою груш, автоматичних піпеток, дозаторів.

5.  Для запобігання інфікуванню медичних працівників під час роботи з ВІЛ-інфікованим матеріалом у лікувально-профілактичних закладах, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД, необхідно мати запас антивірусних препаратів для проведення екстреної профілактики ВІЛ-інфекції (тимазид, ретровір) з розрахунку 30 г на 1 медичного працівника та аптечку для надання термінової медичної допомоги медичним працівникам і технічному персоналу.

6. Лікувально-профілактичні заклади, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД, повинні мати запас дезінфектантів у кількості, що передбачена нормативними документами.

ДОГЛЯД ЗА ПАЦІЄНТАМИ ВДОМА

На сьогодні за багатьма хворими на СНІД догляд здійснюється вдома. Якщо у пацієнта перебіг хвороби безсимптомний, то звичайні домашні методи гігієни та санепідрежиму, вида­лення відходів є нормованими. Забруднені предмети потрібно спалювати або промивати за температури + 95 °С протягом 10 хвилин. Повинен бути запас захисного одягу, дезінфекційних засобів, сміттєзбірників для відходів.

Вивчення особливостей та інтенсивності епідемічного процесу зазначених вище інфекцій є передумовою для розроблення профілактичних та протиепідемічних заходів стосовно усіх інфекцій, які передаються через кров.

Хоча встановлено понад двадцять збудників кров'яних інфекцій, що передаються парентеральним шляхом, у тому числі й медичними голками, серед них найнебезпечнішими для працівників лікарень є гепатити В, С та ВІЛ-інфекція. Зареєстровано випадки зараження такими інфекціями, як сифіліс, тиф, лептоспіроз, що виникали внаслідок попадання крові на ділянки тіла працівників дослідних лабораторій  під час роботи з концентрованими біологічними матеріалами, а  не під час клінічної практики.

Нещодавно з'явилися дані про те, що ймовірність захворювання на ВІЛ-інфекцію після уколу голкою в сорок разів менша, ніж гепатитом В.

Загальновизнано, що вакцина проти гепатиту В є ефективним засобом зменшення рівня захворювання та смертності від цієї хвороби серед медперсоналу.

ЗАХОДИ  З ПРОФІЛАКТИКИ

ВНУТРІШНЬО ЛІКАРНЯНОГО  ЗАРАЖЕННЯ  ВІЛ - ІНФЕКЦІЄЮ

Відповідальність за додержання безпеки під час виконання медичних  маніпуляцій і запобігання парентеральному зараженню ВІД покладається наказом по установі на голову режимної  комісії.

Робочі місця забезпечуються методичними документами, аптечками для проведення профілактики в разі аварійних ситуацій, необхідним набором медичного інструментарію для одноразового використання, дезінфекційними засобами для проведення знезараження. Увесь медичний інструментарій, а також посуд, білизна, апарати та інші речі й обладнання, забруднені кров’ю або біологічними рідинами хворих, а також предмети, які дотикалися до слизових оболонок, відразу після використання підлягають дезінфекції згідно з вимогами нормативної документації. Режими знезараження повинні бути аналогічні тим, як і використовуються для профілактики зараження вірусними гепатитами.

Під час маніпуляцій, що супроводжуються порушенням цілісності і слизових оболонок, розтинання трупів, проведення лабораторних досліджень, обробки інструментарію та білизни, прибирання тощо медичні працівники та технічний персонал повинні користуватися засобами індивідуального захисту: хірургічними халатами, гумовими рукавичками, масками, а в разі необхідності – захисним екраном, непромокальними  фартухами, нарукавниками, окулярами. Ці заходи дадуть змогу працівникам уникнути контакту шкіри та слизових оболонок із кров’ю, тканинами, біологічними рідинами хворих.

Медичні працівники з травмами, ранами на руках, мокнучим дерматитом, ексудативними ураженнями шкіри, які не можливо закрити пов’язкою, звільняються на період захворювання від медичного обслуговування хворих і контакту з предметами догляду за ними.

УНІВЕРСАЛЬНІ ЗАХОДИ  ЩОДО  ЗАПОБІГАННЯ  ІНФЕКЦІЇ

Більшість вірусоносіїв гепатиту В не знають про етап свого захворювання і в клінічній документації, як правило, нічого не можна виявити. Тому універсальні заходи запобігання (знезараження) застосовуються під час непередбаченого переливання крові або її компонентів. Такі заходи включають загальні бар'єрні методи. Вони повинні використовуватися під час безпосередніх контактів (прямих) із слизовими оболонками і ранами (захисний одяг, рукавички), при опосередкованих контактах використовується спеціальне обладнання. Контакт зі слизовими оболонками можна визнати як прямий у разі фізичного контакту рук з оральною, генітальною, ректальною або кон'юктивальною слизовими оболонками. Контакт з ранами — це фізичний контакт з опіками та мокрими ексудативними шкірними ушкодженями (екзема).

Універсальні заходи щодо запобігання поширенню інфекції застосовуються щодо крові та її препаратів. Ці заходи також є дієвими щодо:

•  сперми;

•  піхвових виділень;

•  спинномозкової рідини;

•  плевральної, перикардіальної та перитонеальної рідин;

•  синовіальної рідини;

•  амніотичної рідини;

•  слини.

Універсальні засоби щодо запобігання поширенню інфекції застосовуються стосовно забруднених кров'ю субстанцій:

  •  сечі;
  •  фекалій;
  •  блювотних мас;
  •  виділень з носа;
  •  мокротиння;
  •  поту;
  •  сліз.

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

Вірусні гепатити посідають одне з провідних місць в інфекційній патології людства.

Гепатит А (ГА) — самостійна нозологічна форма інфекційного захворювання вірусної природи з фекально-оральним механізмом передавання та переважним ураженням печінки і травного тракту.

На сучасному етапі ГА характеризується значним поши­ренням, відсутністю засобів специфічної профілактики, високим рівнем захворюваності. У більшості випадків клінічно виявлений гострий ГА має легкий та середньої тяжкості пе­ребіг без ускладнень і хронізації процесу, частота летальних наслідків становить 0,05 %.

Єдиним джерелом збудника є хвора людина з будь-якими формами інфекційного процесу. Найбільш епідеміологічно небезпечні хворі з нерозпізнаними формами захворюваності — безжовтяничною і субклінічною, які зустрічаються дуже часто.

Вірус ГА виявляють у крові, фекаліях та слині хворих.

У профілактиці ГА велике значення має комплекс санітарно-гігієнічних заходів, спрямованих на розрив фекально-орального механізму передавання.

Гепатит Е (ГЕ) — самостійна нозологічна форма інфекційного захворювання з фекально-оральним механізмом переда­вання збудника. Осередки ГЕ виявлені на території Південно-Східної і Середньої Азії, Близького Сходу, Африки, Центральної Америки. Основним чинником передачі збудника є вода. Спостерігається важкий перебіг ГЕ у жінок в другій половині вагітності. Летальність при цій формі інфекції становить 0,5—1 %, серед вагітних — 10—20 %.

Гепатит В (ГВ) — загальне інфекційне захворювання, а його збудник (вірус) надзвичайно стійкий до умов зовнішнього середовища. Механізм передачі збудника парентеральний. Україна належить до числа країн із середньою частотою поширення інфекції.

За матеріалами ВООЗ, у світі щорічно реєструється близько 1 млн хворих на ГВ. Існування безсимптомного хронічного вірусоносійства значно ускладнює боротьбу з цим захворю­ванням. Нині на земній кулі налічується понад 300 млн безсимптомних носіїв вірусу ГВ. Частота летальних наслідків у разі гострого ГВ становить 0,8 %. Від 5 до 10 % хворих ста­ють хронічними носіями вірусу, причому 25 % із них поми­рають від таких ускладнень, як цироз печінки, первинний гепатоцелюлярний рак.

Збудник ГВ відзначається високою резистентністю до дії багатьох фізичних та хімічних чинників. За температури 3— 5 °С зберігається протягом року, за кімнатної температури — до 6 міс, у замороженому стані — 15—20 років, у висушеній плазмі — 25 років. Руйнується в процесі кип'ятіння (100 °С, 60 хв), під час автоклавування (2 атм 132 °С, 20 хв), сухожарової стерилізації (180 °С, 60 хв), за умови замочування у свіжовиготовлених відповідних розчинах дезінфектантів збудник руйнується через 60 хв. У нерозведеній крові та її продуктах (плазма, фібриноген) зберігається тривалий час (роками).

Вірус ГВ проникає в організм парентеральним шляхом, переважно через шкіру, слизові оболонки (зовнішні та внутрішні), а також безпосередньо у кров, у т.ч. при пораненні шкіри.

Основними джерелами збудника інфекції є хворі з малосимптомними, стертими формами гепатиту, що, як правило, не діагностуються, а також носії.

У хворих на ГВ усі секрети, що утворюються з крові (плазми) або мають домішок крові (плазми), потенційно заразні.

Також збудник можна виявити в сечі, жовчі, сльозах, слині, фекаліях, грудному молоці, вагінальному секреті, спермі, спинномозковій і синовіальній рідинах, пуповинній крові. Основним біологічним субстратом, у якому закономірно виявляються ВГВ, є кров або її препарати: плазма, еритроцит-на маса, фібриноген, протромбін, де вірус зберігає свою інфекційність.

Згідно з даними, 50—70 % інфікувань ВГВ припадає на стаціонари. Це зумовлено сприятливими умовами, які ство­рюються для реалізації парентерального механізму передачі збудника під час використання гемотрансфузій, ін'єкційної терапії, оптичного обладнання (бронхоскопи, гастроскопи, цистоскопи, ректороманоскопи), надійна стерилізація якого дуже ускладнена.

Ризик зараження дуже великий не лише для пацієнтів, а й для медичного персоналу, у якого досить часто зустрічаються порушення цілості шкірних покривів.

До розряду відділень підвищеного ризику зараження належать центри гемодіалізу, серцево-судинної хірургії, реані­маційні блоки та відділення інтенсивної терапії, опікові цен­три, хірургічні, онкологічні, гематологічні, інфекційні, протитуберкульозні, урологічні, неврологічні та інші стаціонари. Можна стверджувати, що підвищений ризик зараження ГВ наявний у всіх лікувальних закладах, у тому числі поліклініках і амбулаторіях, у яких хворі проходять тривалий курс ін'єкційної терапії.

До груп так званого високого ризику інфікування відносять представників медичних професій, які мають контакт із кров'ю та її продуктами.

Захворюваність медичних працівників на ГВ у 3—5 разів і більше перевищує середню ураженість населення.

В офіційних матеріалах ВООЗ ГВ віднесено до професійних захворювань деяких категорій медичних працівників.

Незважаючи на те, що ГВ належить до загрозливих професійних захворювань, йому можна і потрібно запобігти завдяки удосконаленню техніки безпеки та убезпечення умов праці.

Застосування індивідуальних засобів захисту шкіри і слизових оболонок від потрапляння крові (рукавичок, окулярів, шапочок, масок-респіраторів, халатів, фартухів тощо) для персоналу, який обслуговує носіїв ГВ, є обов'язковим. Забороняється курити і споживати їжу в тих приміщеннях, де можливий контакт із кров'ю.

Важливим засобом профілактики є періодичні (через 6 міс) обстеження медперсоналу, що має тісний контакт із кров'ю та іншими біологічними речовинами, в закладах служби крові, клініко-діагностичних лабораторіях, маніпуляційних кабінетах, у названих раніше відділеннях підвищеного ризику, а також обстеження персоналу на носійство імуномаркерів ГВ.

Специфічна профілактика. Імуноглобулінова профілактика застосовується не пізніше, ніж через 2—3 доби після зараження, бажано в перші 6 годин.

Досвід використання вакцин проти ГВ засвідчує їх безпеку та ефективність. Є думка про необхідність вакцинації проти ГВ усіх осіб, які працюють у сфері охорони здоров'я. Після триразового введення вакцини з інтервалом 1 міс у 91—97 % медичного персоналу, яким зроблено щеплення, виробляються антитіла.

Вірусний гепатит С (ГС) вважається найпідступнішим у світі. Близько 75% його гострих форм перебігає латентно, тому ГС образно називають "лагідним убивцею". Симптоми грізного захворювання можна легко прийняти за грип. Майже в половини інфікованих осіб він переходить у хронічну форму, а через 15—20 років може розвинутись цироз печінки, що, своєю чергою, призводить до раку печінки. У різних країнах поширення вірусу ГС серед населення коливається в межах 0,5—2 %. За прогнозами ВООЗ, у наступні 10—20 років хронічний гепатит С стане основною проблемою органів охорони здоров'я. Унаслідок поширення ГС на 60 % може збільшитися кількість пацієнтів із цирозом печінки і вдвічі зрости смертність від захворювань печінки.

Вакцину від ГС ще не розроблено і, на думку спеціалістів, найближчим часом її не буде створено, тому передусім слід розраховувати лише на профілактику та лікування.

ГС — це кров'яна інфекція з парентеральним механізмом передавання збудника. Найбільший ризик інфікування вірусом ГС буває в разі переливання крові та введення її продуктів. Дослідження донорської крові на наявність антитіл до вірусу ГС допомагає запобігти йому в 50—85 % випадків. Одну з груп ризику інфікування вірусом ГС становлять наркомани. Дже­релом зараження можуть бути салони татуювання за умов недотримання правил санітарно-протиепідемічного режиму.

Ризик інфікування вірусом ГС становить при переливанні крові 55 %, внутрішньовенному введенні наркотиків — 20 %, гемодіалізі — 12 %, сексуальних контактах — близько 7 % і в медичних працівників — близько 6 %.

Знання про актуальність, етіологію, патогенез, джерела збудників і механізм передавання інфекційних захворювань сприятимуть результативному застосуванню заходів щодо запобігання захворюванням, убезпечення медичних праців­ників від зараження на робочих місцях.

ВИДАЛЕННЯ КЛІНІЧНИХ ВІДХОДІВ

Гострі предмети потрібно акуратно розміщувати в контейнері встановленого типу, а одноразові голки не можна повтор­но поміщати у футляр. Усі предмети, забруднені кров'ю або її компонентами,  після обов’язкової дезинфекції ,треба складати в пластикові пакети. У подальшому їх можна спалювати.

Медичне і стоматологічне обладнання, забруднене кров'ю, яке повторно використовують, слід дезінфікувати і стерилізувати згідно з нормативними документами щодо санітарно-протиепідемічного режиму. Крім того, будь-який ремонт обладнання повинен проводитись лише після того, як компетентна особа підтвердила, що ризик передачі інфекції відсутній або працівник буде забезпечений необхідним захисним приладдям.

У лікарні заражену білизну слід складати в маркований мішок згідно з правилами. У домашніх умовах забруднена білизна повинна бути випрана в домашній пральній машині за температури не нижче ніж 80 °С. При контактах із забрудненою білизною треба використовувати гумові рукавички та гарячу воду з мийними засобами.

ЗАХОДИ БЕЗПЕКИ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ ЩОДО ЗАРАЖЕННЯ ВІРУСНИМИ ГЕПАТИТАМИ В, С

Слід пам'ятати, що основний ризик зараження виникає під час контакту з кров'ю або її компонентами. А тому необхідно:

1.  Бути особливо обережними в процесі роботи з голками та гострими інструментами.

2. Повідомляти адміністрацію про будь-які випадки попадання біоматеріалів на слизові оболонки або на ушкоджену шкіру, навіть найнезначніші.

3. Накладати на порізи і садна непромокальну пов'язку.

4.  Застосовувати під час виконання сестринських проце­дур захисний одяг (халати, одноразові рукавички, фартухи, захисні окуляри або щитки).

5.  У процесі прибирання пролитої крові, фекалій застосовувати рукавички та пластиковий фартух. Місце слід продезінфікувати серветкою, змоченою дезінфекційним розчином з дотриманням відповідної експозиції.

6.  Забруднені кров'ю білизну та матеріали одноразового використання відправляють на спалювання, упаковуючи в подвійні мішки з маркуванням "Небезпека гепатиту — на спалювання".

7.  Завжди ретельно мити руки після контактів із пацієнтом.

Якщо медпрацівник випадково уколовся зараженою голкою або заразився через поріз, очі або рот, необхідно негайно промити і знезаразити ушкоджену ділянку, повідомити про випадок свого безпосереднього керівника та відповідальну посадову особу. Якщо медпрацівник не був раніше імунізований, то імуноглобулін гепатиту В потрібно ввести протягом доби.

Тестові завдання

Вивчить матеріал і виберіть правильні відповіді

  1.  Шкідливі речовини можуть проникати в організм людини через:

а) шкіру

б) слизові оболонки

в) травний тракт

г) дихальні шляхи

д) сечовидільні шляхи

  1. Ступінь отруєння організму людини залежить від:

а) класу токсичності речовин

б) кількості речовин, що попала в організм

в) часу дії токсичності речовини

г) способу проникнення токсичної речовини

д) індивідуальних особливостей організму

  1.  Найчастішим проявом побічної дії хімічних препаратів серед медичних працівників є:

а) запаморочення

б) головний біль

в) задишка

г) викидні

д) професійний дерматит

  1.  До профілактичних заходів щодо впливу токсичних речовин на організм людини медичних працівників належать:

а) захисний одяг

б) вентиляція

в) догляд за шкірою

г) контроль за станом здоров’я

д) повна інформація про токсичні речовини, з якими має справу медичний     працівник

  1.  Під час розведення цитотоксичного препарату, антибіотиків ін’єкційну голку потрібно вводити у флакон на глибину:

а) 2,5 см

б)  2 см

в) 1,5 см

г) 1 см

д) 2 – 3 мм

  1.  Типовим проявом дії антибіотиків є скарги на:

а) стійкий свербіж шкіри

б)  головний біль

в) підвищену втомлюваність

г) біль і сухість у горлі

д) різь в очах

  1.  Чотиришарові марлеві пов’язки , що закривають рот і ніс, потрібно змінювати через кожні:

а) 2 год

б) 3 год

в) 4 год

г) 5 год

д) 6 год

  1.  Прибирання асептичних відділень, палат здійснюють:

а) щодня вранці

б) щодня ввечері

в) через день

г) двічі на день

д) тричі на день

  1.  Серед медичних працівників превалюють такі захворювання:

а) гіпертонічна хвороба

б) алергійні захворювання

в) хвороби опорно – рухового апарату

г) хвороби шлунково – кишкового тракту

д) хвороби сечовидільної системи

  1. Соціальний рівень миття рук передбачає:

а) миття рук із подальшим використанням антисептичних засобів

б) миття не дуже забруднених рук з милом і водою

в) спеціальна методика оброблення рук

г)  оброблення рук за допомогою 96% етилового спирту

д) оброблення рук за допомогою 3% розчину пероксиду водню

  Основні правила захисту медичних працівників від інфекції:

а) інформація про конкретні джерела інфекції

б) чисте і ретельне миття рук

в) використання індивідуальних заходів захисту

г) накладання водонепроникних пов’язок на порізи і садна

д) уникнення проколів, порізів рукавичок і рук

  1. Кількість захисних марлевих масок на одного медичного працівника протягом доби має складати:

а) 2 штуки

б) 3 штуки

в) 4 штуки

г) 5 штук

д) 6 штук

  У всіх підрозділах лікувально – профілактичних закладів згідно з нормативним Наказом № 120 МОЗ України  від 25.05.2000 «Про вдосконалення організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД».  Потрібно мати:

  • набір медикаментів для надання невідкладної допомоги при загрозливих для життя станів;
  • запас предметів індивідуального захисту від кров’яних інфекцій;
  • аптечку для надання термінової медичної  допомоги медичним працівникам у разі поранення або попадання біоматеріалу на шкіру чи слизові оболонки;
  • набір антисептичних засобів;
  • набір перев’язного матеріалу.

Тестові завдання

Виберіть правильні відповіді

  1.  При взятті крові з вени медичний працівник з метою захисту використовує:

а) маску

б) стерильні гумові рукавички

в) чистий поліетиленовий фартух

г) захисті окуляри

д) пересувну захисну ширму

  1. Збудник гепатиту В руйнується:

а)  у процесі кип’ятіння у дистильованій воді протягом60 хв

б) під час автоклавування при тиску пари 2 атм  і температурі 132°C експозиція 20 хв

в) у сухо жаровій шафі при температурі 180°C, експозиція 20 хв

г) під час автоклавування при тиску пари 1,1 атм  і температурі 120°C експозиція 20 хв

д) під час кварцування поверхонь через 60 хв

  1. Вірус гепатиту В проникає в організм людини

а) парентеральним шляхом

б) через дихальні шляхи

в) через брудні руки

г) у разі поранення шкіри

д) через слизові оболонки

4. Імуноглобулінова профілактика після ймовірного зараження вірусним гепатитом В застосовується не пізніше ніж через:

а) 12 год

б) 24 год

в) 2 – 3 доби

г) 4 доби

д) 5 діб

5. Надзвичайно небезпечною і на сьогодні невиліковною інфекційною хворобою є:

а) сифіліс

б) туберкульоз

в) СНІД

г) вірусний гепатит А

д) гонорея

  1.  Одним із найефективніших заходів зниження ризику зараження кров’яними інфекціями є застосування:

а) халатів

б) гумових рукавичок

в) захисних масок

г) захисних окулярів

д) поліетиленових фартухів

  1. Ефективним засобом зменшення рівня захворювання і смертності від гепатиту В є:

а) вакцина проти гепатиту В

б) протиправцева сироватка

в) нативна плазма

г) білкові гідролізати

д) антибіотики

8. Універсальні заходи щодо запобігання зараження вірусним гепатитом В через кров є також дієвими щодо:

а) сперми

б) піхвових виділень

в) слини

г) амніотичної рідини

д) спинномозкової рідини

 Інструкція № 2

для самостійної позааудиторної з дисципліни «Медсестринство в отоларингології»

 

Тема: ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ НОСА ТА ПРИНОСОВИХ ПАЗУХ

І. АКТУАЛЬНІСТЬ  ТЕМИ

Діагностика і лікування хворих на пухлини ЛОР – органів  залишається  однією з найскладніших і найбільш актуальних проблем сучасної  оториноларингології в силу того, що за останнє десятиріччя  реєструється інтенсивний ріст як їх абсолютної кількості, так і питомої ваги уражень ЛОР – органів цією патологією. Тому знання  клініки, діагностики (особливо ранньої) пухлин верхніх дихальних шляхів і принципів  їх лікування є вкрай необхідним у практичній діяльності  медичних працівників.

 ІІ. МЕТА  ЗАНЯТТЯ

Отримати уявлення про різноманітність доброякісних  пухлин носа. Навчитися запідозрити пухлину носа, встановити попередній діагноз.

ІІІ. СТУДЕНТ ПОВИНЕН  

ЗНАТИ: Клініку, діагностику та лікування доброякісних пухлин носа.

УМІТИ:

  1.  Зі скарг та даних анамнезу вибрати симптоми, що дозволяють запідозрити пухлину.
  1.  За допомогою зовнішнього та ендоскопічного досліджень ЛОР – органів оцінити і спів ставити найбільш інформативні об’єктивні данні, які свідчать про наявність у даного хворого пухлини.
  2.  Узяти мазок з глотки і носа, провести поверхневу анестезію слизової оболонки носа та глотки для взяття біопсії.

ІV. Матеріали для самопідготовки

Класифікація пухлин розроблена недостатньо. Проте більшість клініцистів користуються такою класифікацією:

 Перший тип - високодиференційовані пухлини, які поділяються на 2 групи. До 1-ї групи належать доброякісні пухлини: фіброма, ангіофіброма, папілома, невринома, ангіома, остеома, ліпома, хондрома, кровоточивий поліп, кісти та ін,; до 2-ї групи - пограничні пухлини. Вони є доброякісними, але за клінічним перебігом належать до злоякісних, бо під час росту спричиняють деструкцію тканин. До них входять ангіофіброма носової частини горла (базальний фіброїд, фіброма основи черепа), хондрома м’яких тканин (енхондрома), циліндрома, екстрамедулярна плазмоцитома, м’яка папілома.

  1. Другий тип пухлин - диференційовані (злоякісні), які поділяються на З групи. До 1-ї групи належать епітеліальні злоякісні пухлини різного виду (рак); до 2-ї групи - сполучнотканинні злоякісні пухлини (саркома): до 3-ї групи - нейрогенні пухлини: меланобластома і естезіобластома (нюхова нейроепітеліома).
  2. Третій тип - низькодиференційовані (тонзилярні) радіочутливі пухлини: лімфоепітеліома (пухлина Шмінке), ретикулоцитома (ретельсаркома), цитобластома і рак із клітин перехідного епітелію.

 За анатомічним розташуванням розрізняють:

  1. Пухлини зовнішнього носа;
  2.  Пухлини порожнини носа ;
  3. Пухлини приносових пазух.

Пухлини зовнішнього носа різноманітні. За характером тканин, з яких вони побудовані, бувають: сполучнотканинні пухлини, які складаються зі зрілої тканини (фіброма, хондрома, остеома); сполучнотканинні пухлини з незрілої тканини - саркома різного виду, із м’язової тканини - міоми, з нервової - невринома, з судинної - ангіома, з ендотелію кровоносних судин - гемангіоендотеліома, з ендотелію лімфатичних судин - лімфангіоендотеліома, зі зрілої епітеліальної тканини - папілома, аденома, з незрілої епітеліальної тканини - різні форми раку. 

Клінічні особливості доброякісних пухлин носа зумовлені їх локалізацією, типом pocту, розмірами, гістологічною структурою.

Ранні симптоми доброякісних пухлин можуть бути відсутніми і виявлятися тільки під час обстеження хворого. Клініка розвитку доброякісних пухлин  по мірі їхнього пухлин характеризуються стійким однобічним утрудненим носовим диханням, гіпосмією, кровотечею. У пізніх стадіях  можуть виникаюти деформації лицевого скелета, зміщення очних яблук, порушення зору.

 Діагностика пухлин носа включає анамнез, дані риноскопії, зондування, пальпацію, рентгенологічні методи дослідження, КТ і МРТ. Остаточно діагноз підтверджується гістологічним дослідженням.

Кровоточивий поліп перетинки носа (Haemorrhagii septi nasi).

Кровоточивий поліп - фіброматозне утворення, що локалізується в передньо- нижній хрящовій частині перетинки носа, має круглу форму з гладенькою або часточковою поверхнею і росте з охрястя перегородки носа. Гістологічно поліп складається зі сполучної тканини, багатої на кровоносні судини (ангіофіброма).

Клініка.

Хворі скаржаться на закладання однієї половини носа, часті однобічні носові кровотечі. Під час риноскопії видно пухлину в типовому місці перегородки носа, червоно-багряного кольору, м’якої консистенції, що легко кровоточить від дотику зондом, кровоточивий поліп схожий на меланому. Якщо він локалізується в нетиповому місці, то це вже не кровоточивий поліп.

Лікування поліпа полягає в хірургічному видаленні разом з охрястям, бо інакше буде рецидив. Деякі клініцисти рекомендують після його видалення застосовувати електрокаустику, діатермокоагуляцію, ультразвук або кріовплив на місце прикріплення ніжки пухлини з метою профілактики рецидиву. Кровоточивий поліп на широкій ніжці видаляється разом з прилеглою частиною хряща.

Папілома (Раpillomа)

Папілома  може локалізуватися на слизовій оболонці перегородки носа, нижньої носової раковини і на нижній стінці присінка носа. У дітей зустрічається рідко. Папілома розвивається на тлі тривалого запального процесу із багатошарового плоского епітелію шкіри присінка носа на широкій чи вузькій ніжці.

Клініка. Папілома росте повільно і, збільшуючись, викликає скарги на відчуття стороннього тіла, закладеність носа. Під час риноскопії видно пухлину, яка нагадує кольорову капусту рожево-червоного кольору, не кровоточить при дотику і не болить. Лікування папіломи носа - тільки радикальне хірургічне видалення. Для профілактики рецидиву після видалення папіломи на ранову поверхню проводять кріовплив.

Аденома (Adenoma)

Аденома розвивається частіше на tuberculum septi nasi, росте повільно, без інфільтративного росту, що дуже важливо, оскільки патогістологічно майже нічим не відрізняється від аденокарциноми. Це єдине новоутворення серед пухлин, що має інфільтративний ріст, не здатне метастазувати, але може рецидивувати.

Клініка .Під час риноскопії видно пухлину невеликих розмірів, рожевого кольору, з гладенькою або часточковою поверхнею, на широкій або вузькій основі.

Лікування полягає в радикальному хірургічному видаленні з клінічним спостереженням протягом 5 років. На ранову поверхню можна застосовувати кріовплив.

 Вроджені пухлини: судинні (гемангіома, лімфангіома) та пухлини дизонтогенетичного походження (тератома, вроджена фіброма, серединні і бічні кісти та нориці шиї), що виникають внаслідок порушення генетичних програм внутрішньоклітинного поділу. У виникненні судинних пухлин мають значення дизембріоплазії, коли на фоні фізіологічного ангіогенезу відщеплені ангіобластичних  елементів починають проліферувати в ембріональний період або після народження дитини і ростуть протягом 1 -го року життя, у 60-70% можуть зникнути самостійно.

За будовою гемангіоми розрізняють:

  1. Капілярні або прості;
  2. Кавернозні або печеристі;
  3. Гроноподібні або розгалужені;
  4. Змішані.

Гемангіоми можуть бути: артеріальні, венозні, артеріовенозні.

Клініка. Наявність інтенсивно-рожевого або червоно-синюшного кольору, плоска пляма з чіткими межами, при натискуванні різко блідне і потім набуває червоного кольору. Кавернозна гемангіома - це судинна пухлина, що має одну або кілька порожнин, заповнених кров’ю. Шкіра над поверхнею гемангіоми червоного або синюшного кольору, з деформацією м’яких тканин. Пункція може підтвердити діагноз, якщо отримана кров. Проводиться УЗД.

Змішана гемангіома має горбисту поверхню, вкриту багряно-синюшною або червоною шкірою, безболісна, м’яко-еластичної консистенції. Для діагностики проводять УЗД, МРТ для уточнення діагнозу.

Лікування. Часто застосовується гормональна терапія (здебільшого преднізолон). Проте призначення великих доз гормонів нерідко призводить до різних ускладнень, тому кращі результати отримують у разі місцевого застосування преднізолону для склерозування папілярних гемангіом. Широко застосовують для лікування гемангіом метод діатермокоагуляції, кріовпливу як самостійні, так і в поєднанні з хірургічним методом. Останній метод найчастіше використовується як самостійний метод. Метод селективного фототермолізису передбачає лазерне випаровування, він неінвазивний, безболісний, найчастіше використовується для лікування капілярних гемангіом. Метод рентгенотерапії використовується у дітей, коли неможливо застосувати інші методи гемангіоми.

Лімфангіома [Lymphangioma] - пухлина розвивається з лімфатичних судин, виникає частіше до 1 року життя дитини.

За будовою лімфангіоми бувають: капілярні, кістозні та полікістозні; локальні і дифузні.  Клініка.Капілярна лімфангіома повільно росте, збільшується, безболісна, покрита незміненою шкірою або слизовою оболонкою. Лімфангіома без чітких контурів, плавно переходить у здорові прилеглі тканини. Кістозна лімфангіома безболісна, новоутворення м’якоеластичної консистенції, шкіра над нею бліда. При поверхнево розташованих пухлинах виявляється флюктуація.

Лікування лімфангіом хірургічне під загальним знеболенням.

Тератома - вроджені доброякісні сполучнотканинні утворення дизонтогенетичної природи з деформацією м’яких тканин, часто локалізуються у ділянці надбрівних дуг, перенісся, спинки носа, лоба. Безболісне новоутворення м’якоеластичної консистенції, обмежено рухоме, бо спаяне з окістям, покрите незміненою шкірою.

Лікування хірургічне.

Остеома (Osteoma)

Клініка. За клінічним перебігом розрізняють два періоди: латентний (прихований) і явний. Останній період починається з проростання остеоми в орбіту, порожнину носа або черепа, коли з’являється відповідна симптоматика. На початку захворювання хворі скарг не пред’являють. Остеома росте, заповнюючи лобову пазуху і проникаючи за її межі, тим самим спричиняючи запальний процес, особливо в ділянці оболонок головного мозку. З’являються скарги, які свідчать про наявність внутріпіньочерепних ускладнень. А до цього хворі скаржаться на головний біль, випинання ока, відчуття тиснення і різні рефлекторні явища. Характерним є те, що з ростом остеоми скарги посилюються. Якщо пухлина не вийшла за межі лобової пазухи, то під час передньої риноскопії ніяких змін немає. У разі остеоми решітчастого лабіринту видно пухлину, вкриту нормальною слизовою оболонкою, щільну на дотик, нерухому і неболючу, яка утруднює носове дихання, може бути зниження зору та нюху. На рентгенограмах видно інтенсивне затемнення в лобовій пазусі або решітчастому лабіринті Остеома частіше має широку, рідше - вузьку ніжку, через яку проходять судини. Якщо пухлина вийшла за межі пазухи, то під час огляду видно дефекти обличчя, екзофтальм. Пальпуючи нижню стінку лобової пазухи, відзначають її стовщення і щільну консистенцію, у цьому разі диференціювати остеому необхідно перш за все з муко-, гідро-, піоцеле і злоякісними пухлинами. Рентгенологічні дані, клінічні спостереження та патоморфологічні дослідження визначають характер пухлини (компактна, спонгіозна, компактно-спонгіозна). Прогноз остеоми серйозний, але в разі своєчасного лікування сприятливий.

Лікування остеоми полягає тільки в хірургічному радикальному її видаленні. Після видалення остеоми лобової пазухи великих розмірів настає косметична деформація, яку можна усунути за допомогою пластичної операції.

Фіброма (Fibroma, від лат. fibra - волокно)

Фіброма - пухлина із зрілої фіброзної сполучної тканини. Це безболісне новоутворення твердої консистенції, кулястої форми, має широку основу.

Лікування - хірургічне видалення у межах здорової тканини.

Дермоїдні та епідермоїдні кісти.

Вони розвиваються у ділянці ембріональних щілин, борозен та складок ектодерми з дистопованих її елементів у період ембріонального розвитку. Дермоїди та епідермоіди  частіше виявляються у дітей , раннього віку, так і в дітей 10-12 років Бувають і в дорослих.Локалізуються в приносових підщелепних та періорбітальних ділянках, крилах носа.

Клініка. Пухлина має кулясту форму, гладеньку поверхню, безболісна, щільна, малорзгхлива, бо має зв’язок з окістям, повільно збільшується. Клінічно відрізнити дермоїд від епідермоїда важко, це вирішує гістологічне дослідження, Епідермоїд побудований з епідермісу і не має дериватів шкіри. Вміст дермоїдної кісти має кашкоподібну консистенцію, сірого кольору з неприємним запахом (продукти діяльності сальних і потових залоз). Епідермоїдні кісти мають салоподібну масу без запаху. Для діагностики пункція не показана, бо отримати вміст неможливо.

Лікування-хірургічне видалення разом з оболонкою. Розріз на переніссі - по природних складках, у надбрівній ділянці - паралельно лінії брів.

Кіста (Cysta)

Кіста частіше зустрічається у верхньощелепній пазусі.

Розрізняють: ретенційні (істинні, справжні), лімфангіоектатичні (несправжні) та одонтогенні кісти. Останні бувають фолікулярні та білякореневі.

Клініка. Внаслідок росту кісти і її тиску на кісткові стінки вони стоншуються, тому під час пальпації відзначається так званий симптом пергамента або вип’ячування латеральної стінки порожнини носа. Проте ці об’єктивні симптоми бувають надзвичайно рідко. Основними симптомами є головний біль та рефлекторне порушення носового дихання. При розриві стінки кісти спостерігається короткочасне витікання рідини з носа. Основним методом діагностики є рентгенологічне дослідження удвох проекціях. На рентгенограмах виявляється кругла тінь з чіткими контурами. Застосовують контрастну рентгенографію, комп’ютерні томографію, ехографію і термографію.

Лікування кісти тільки хірургічне. Найкращим методом є позаносова модифікована мікрогайморотомія. Суть модифікації полягає у тому, що в передній стінці верхньощелепної пазухи роблять невеликий отвір, в який вставляють вушну лійку. Навколо кісти надрізують слизову оболонку і кісту видаляють у межах здорової тканини. Не роблять сполучення пазухи з носовою порожниною, але якщо природний отвір вузький або має патологічні зміни, то його розширюють, зберігаючи гачкоподібний відросток. Проте можна видаляти кісту верхньощелепної пазухи ендоназально за допомогою ендоназальних ендоскопів і мікро- інструментів. Але цей доступ не забезпечує санацію всіх стінок пазухи, особливо передньої і передньолатеральної. Крім того, ендоназальний доступ виконується через найціннішу у функціональному відношенні медіальну стінку пазухи і може порушити механізм її самоочищення.

Мукоцеле (Mucocele)

Клініка. На початку захворювання скарг немає. Згодом можливі скарги на головний біль, сльозотечу і відчутт’я тяжкості або стискання в ділянці пазухи. Проте, коли кістоподібне розтягнення пазухи виходить за її межі, скарги хворого посилюються, стають постійними. При піоцеле можуть утворюватися підкісний абсцес і дуже рідко гнійні нориці. Під час огляду визначається деформація обличчя різного ступеня. Іноді виявляється малопомітне відхилення очного яблука назовні і вниз, яке згодом прогресує, і стає помітним екзофтальм з обмеженою рухливістю очного яблука. Під час пальпації верхньовнутрішнього кута орбіти виявляється пухлиноподібне стовщення, яке пружинить у тому разі, коли є руйнування нижньої стінки лобової пазухи або стінки решітчастого лабіринту, У дітей дуже рідко руйнується задня стінка лобової пазухи, але коли це трапляється, то тверда оболонка головного мозку і речовина мозку відповідним чином реагують. Диференціальний діагноз проводиться з остеомою, мозковою грижею та злоякісними пухлинами пазух. Мозкова грижа розцінюється як вада розвитку, що виникла під час формування кісток обличчя, і спостерігається в ділянці кореня носа. Рідко бувають внутрішньоносові мозкові грижі. Звичайно грижа виникає у маленьких дітей і з їх ростом вона збільшується, пульсує, якщо дитина кричить - стає ще більшою. Під час тиснення на мозкову грижу виникають симптоми компресії мозку. Вона часто комбінується з іншими вадами розвитку - мікро- або гідроцефалією. У диференціальній діагностиці неабияку роль відіграють рентгенологічні методи дослідження. На рентгенограмах видно збільшені пазухи, які мають виразно окреслені контури. Лікування. Кістоподібні розтягнення приносових пазух лікуються тільки за допомогою хірургічного втручання, що полягає у повному їх видаленні. Проводяться позаносова фронтотомія з формуванням сполучення з носовою порожниною, етмоїдотомія, гайморосфенотомія. У післяопераційний період призначають антибіотики та симптоматичну терапію.

Щодо інших доброякісних пухлин пазух (ангіоми, хондроми та ін.), то вони зустрічаються надзвичайно рідко і їх характеристика детально описана в підрозділі, присвяченому пухлинам вуха. Слід тільки підкреслити, що є випадки са- мовиліковування ангіоми. Треба відзначити, що більшість доброякісних пухлин мають м’яко-еластичну консистенцію, гладеньку або горбікувату поверхню. Невринома, хордома, цементома мають кісткову або хрящеподібну консистенцію. Колір і консистенція залежать від гістологічної будови пухлини.

Нейрофіброматоз (Neurofibromatosis)

Нейрофіброматоз, невриноматоз, хвороба Реклінгаузера - це наявність множинних неврином черепних та спинномозкових нервів у підшкірній жировій клітковині, у виникненні нейрофіброматозу відіграє роль ендокринна система. Існують також дезонтогенетична та нейрогенна теорії.

Клініка.

1.Першим симптомом хвороби є пігментні плями світло-коричневого кольору, які не виступають над поверхнею шкіри.

2. Другим симптомом є поява пухлин шкіри та підшкірної жирової клітковини у вигляді слоновості, масивної пігментованості, вузлів.

3.Третій симптом - ураження периферичних нервів вузлами, які охоплюють нервові волокна, неправильної форми, без капсули.

4. Четвертою ознакою є фізичні та психічні порушення (акромегалія, пізній розвиток внутрішніх статевих ознак, різні аномалії зубощелепної системи).

Лікування спрямоване на відновлення втрачених функцій: зору, слуху (рідко), ковтання, дихання з таким заміщенням дефекту місцевими тканинами. Хірургічне лікування потребує участі різних спеціалістів: окуліста, нейрохірурга, щелепно-лицевого хірурга, оториноларинголога.

 Методичні вказівки щодо самопідготовки студентів

Доброякісні пухлини носа та приносових пазух

Вивчіть матеріал і дайте відповіді в письмовому вигляді на такі запитання:

 

1

Перелічіть види доброякісних пухлин носа та приносових пазух.

2

Де частіше розташовується папілома носа?

3

Перелічіть основні проблеми пацієнта з папіломою носа.

4

Як називаються судинні пухлини?

5

В якому місці,порожнини носа,частіше розвиваються судинні пухлини?

6

Основні скарги пацієнта з судинною пухлиною:

7

Продовжить речення:В лобових пазухах частіше розвивається…

8

Продовжить речення:Пухлина може бути причиною таких скарг…..

9

Методи діагностики та лікування доброякісних пухлин носа та приносових пазух.

 

Інструкція № 3

для самостійної позааудиторної з дисципліни «Медсестринство в отоларингології»

 Тема: ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ НОСА ТА ПРИНОСОВИХ ПАЗУХ

І. АКТУАЛЬНІСТЬ  ТЕМИ:

 Діагностика і лікування хворих на пухлини ЛОР – органів  залишається  однією з найскладніших і найбільш актуальних проблем сучасної  оториноларингології в силу того, що за останнє десятиріччя  реєструється інтенсивний ріст як їх абсолютної кількості, так і питомої ваги уражень ЛОР – органів цією патологією. Тому знання  клініки, діагностики (особливо ранньої) пухлин верхніх дихальних шляхів і принципів  їх лікування є вкрай необхідним у практичній діяльності  медичних працівників.

 ІІ. МЕТА  ЗАНЯТТЯ:

Отримати уявлення про різноманітність злоякісних  пухлин носа. Навчитися запідозрити пухлину носа, встановити попередній діагноз.

 ІІІ. СТУДЕНТ ПОВИНЕН:

ЗНАТИ: клініку, діагностику та лікування злоякісних пухлин носа.

ВМІТИ:

  1.  Зі скарг та даних анамнезу вибрати симптоми, що дозволяють запідозрити пухлину.
  2.  За допомогою зовнішнього та ендоскопічного досліджень ЛОР – органів оцінити і спів ставити найбільш інформативні об’єктивні данні, які свідчать про наявність у даного хворого пухлини.
  3.  Узяти мазок з глотки і носа, провести поверхневу анестезію слизової оболонки носа та глотки для взяття біопсії.

ІV. Матеріали для самопідготовки

Первинні злоякісні пухлини носа та приносових пазух є порівняно рідкою патологією та становлять біля 3% випадків раку верхніх дихаль­них шляхів. Однак той факт, що злоякісні новоутворення цієї локалізації дають 60% діагностичних помилок та несприятливого прогнозу, обу­мовлюють необхідність більшої уваги до цієї проблеми. Злоякісні пух­лини цієї локалізації частіше зустрічаються у чоловіків, ніж у жінок, у співвідношенні 2:1. Ці пухлини можуть виникати у будь-якому віці, але переважають особи у віці 50—70 років.

 КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА  КЛАСИФІКАЦІЯ  ХВОРОБИ:

TNM клінічна класифікація

Т — первинна пухлина
Тх — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини
Т0 — первинна пухлина не визначається
Тіs — преінвазивна карцинома (carcinoma in situ)
Верхньощелепний синус
Т1 — пухлина обмежена слизовим шаром порожнини без ерозії або деструкції кістки
Т2 — пухлина спричиняє ерозію або деструкцію кістки за винятком задньої стінки порожнини, але включаючи поширення на тверде піднебіння і/або середній носовий хід;
ТЗ — пухлина поширюється на будь-яку з таких структур: задню стінку максилярного синуса, підшкірні тканини, шкіру щоки, нижню або медіальну стінку орбіти, підскроневу ямку, крилоподібну частину, решітчастий синус
Т4 — пухлина поширюється на орбіту поза межі нижньої або медіальної стінок, основу черепа, носоглотку, основний синус, лобний синус
Решітчастий синус
Т1 — пухлина обмежена решітчастим синусом із/або без деструкції кістки
Т2 — пухлина проникає в носову порожнину
ТЗ — пухлина поширюється на передню частину орбіти і/або верхньощелепний синус
Т4 — пухлина з інтракраніальним поширенням; поширенням на орбіту, включаючи верхівку, із захопленням основного і/або лобного синуса і/або шкіри носа
N — регіонарні лімфатичні вузли
Nх — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів
N0 — немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів
N1 — метастази в одному гомолатеральному лімфатичному вузлі до 3 см у найбільшому вимірі
N2 — метастази в одному гомолатеральному лімфатичному вузлі до 6 см у найбільшому вимірі, або чисельні метастази в гомолатеральних лімфатичних вузлах, жоден з яких не перевищує 6 см у найбільшому вимірі, або білатеральні, або контралатеральні лімфатичні вузли розміром до 6 см у найбільшому вимірі
N2а — метастаз у гомолатеральному лімфатичному вузлі до 6 см у найбільшому вимірі
N2b — чисельні метастази в гомолатеральних лімфатичних вузлах, жоден з яких не перевищує 6 см у найбільшому вимірі
N2с — білатеральні або контралатеральні метастази в лімфатичні вузли розміром до 6 см у найбільшому вимірі;
N3 — метастази в лімфатичних вузлах понад 6 см у найбільшому вимірі
Примітка: Лімфатичні вузли по середній лінії тіла вважаються гомолатеральними
М — віддалені метастази
Мх — недостатньо даних для виявлення віддалених метастазів
М0 — віддалені метастази не визначаються
М1 — наявні віддалені метастази

Групування за стадіями

Стадія 0

Тіs

N0

М0

Стадія I

Т1

N0

М0

Стадія IIА

Стадія IIВ

Т2а

Т1

Т2а

Т2b

N0

N1

N1

N0, N1

М0

М0

М0

М0

Стадія III

Т1

Т2a, T2b

Т3

N2

N2

N0, N1, N2

М0

М0

М0

Стадія IVА

Стадія IVВ

Стадія IVС

Т4

будь-яке Т

будь-яке Т

N0, N1, N2

N3

будь-яке N

М0

М0

М1

 У порожнині носа зустрічаються злоякісні новоутворення епітеліальні, сполучнотканинні та нейрогенні: різні види раку, саркоми, меланобластоми, естезіонейробластоми (походять з клітин нюхового епітелію). Іноді зустрічаються тонзилярні (радіочутливі) пухлини.

Найбільш поширеною злоякісною пухлиною носа та приносових па­зух є плоскоклітинний рак, який становить від 61 до 92,8%. Клінічно розрізняють екзофітну та ендофітну форми раку.

Симптоми при екзофітній формі: утруднення носового дихання, домішки крові у виділеннях з носа, у подальшому утворення виразки та розпад пухлин. При риноскопії визначається горбкувата, легко крово­точача пухлина на широкій основі. На рентгенограмах, КТ та МРТ виз­начаються деструктивні зміни у лицьовому скелеті.

Ендофітна форма пухлини проростає у приносові пазухи носа, перш за все, у верхньощелепну пазуху та ґратчастий лабіринт. Може проро­стати в орбіту та порожнину черепа, при цьому з'являються симптоми ураження черепних нервів.

Серед інших пухлин зустрічаються слідуючі.

Перехідноклітинна папілома (10—15%), яка є місцево агресив­ною пухлиною, рідко метастазує. Пухлина розповсюджується на при­леглі ділянки, тисне на кістку і призводить до її руйнування.

Аденокарцинома (10—14%) найбільш часто локалізується у ділянці ґратчастого лабіринту та верхньої стінки носа.

Меланома уражує порожнину носа частіше, ніж: інші відділи верхніх дихальних шляхів. Характерним є темно-бурий колір та схильність до кровотеч. Останні утруднюють проведення хірургічних втручань. Пух­лина погано піддається променевій терапії.

Єстезіонейробластома походить з нейроепітеліальних нюхових клітин. За своїми клінічними проявами має більш швидкий темп росту — швидко проростає в приносові пазухи, в порожнину черепа.

Саркома зустрічається рідше за рак. Є гладкою або крупногорбку-ватою пухлиною. У більшості випадків глибокі виразки, як при раку, не утворюються. Метастази зустрічаються більш рідко ніж при раку. Про­ростає у сусідні органи.

 Взагалі пухлини порожнини носа мають меншу схильність до мета­стазування порівняно з тими ж видами новоутворень в інших відділах верхніх дихальних шляхів.

 Характеризуючи клініку злоякісних пухлин порожнини носа та прино­сових пазух, слід зазначити, що на ранніх стадіях процес не має вира­жених клінічних проявів. Це зумовлює пізнє звернення хворих та вели­кий відсоток діагностичних помилок. Початкові стадії розвитку пухлин мають майже безсимптомний перебіг або характеризуються симпто­мами, що зустрічаються при інших неонкологічних захворюваннях. То­му хворі потрапляють в стаціонар через кілька місяців після початку за­хворювання, коли симптоми пухлини носа або приносових пазух вира­жені у значній мірі. Ці симптоми можна об'єднати в три групи.

Симптоми з боку носа:

  1.  Утруднення носового ди­хання, у більшості випадків однобічне. Вираженість утруднення носово­
    го дихання та час його виникнення залежить від локалізації пухлини та
    напрямку її росту.
  2. Гнійні виділення з носа .
  3. Носові кровотечі.

Утруднення носового дихання раніш всього виникає при ураженні пухлиною ґратчастого лабіринта та ділянки середнього носового хода. До порушення дихання веде випинання внутрішньої стінки, проростан­ня пухлини та заповнення пухлиною носових ходів. Це призводить до збільшення секреції слизової оболонки носа, що веде до виникнення сукровичних або слизово-гнійних виділень.

Симптоми з боку зубів: інтенсивний біль, що ірадіює в зуби, іноді в скроні, у вухо, розхитування зубів. Слід відмітити, що характер больо­вого синдрому, його сила при пухлинах цієї локалізації не завжди відповідають поширенності процесу. Іноді невелика пухлина викликає  виражений больовий синдром, а поширена пухлина не викликає його зовсім. Слід відмітити також наявність головного болю, часто з парастезіями обличчя на боці пухлини. Нерідко визначається невралгія, що в більшості випадків свідчить про виход пухлини за межі крило-піднебінної ямки, а також рано виявляється при ураженні пухлиною задньої стінки верхньої щелепи.

Очні симптоми: диплопія, хемоз, птоз, екзофтальм, зміщення оч­ного яблука.

 Діагностика злоякісних пухлин носа та приносових пазух скла­дається з даних анамнеза (дані про поліпотомії, гайморотомії), резуль­татів огляду та пальпації. Важливі дані лікар отримує при проведенні пе­редньої та задньої риноскопії, фарингоскопії, пальцевому дослідженні носоглотки. Цінну інформацію для діагностики дають рентгенологічне дослідження, комп'ютерна томографія та магнітна резонансна томо­графія. В останні роки використовуються дослідження за допомогою оптичних систем (оптичні риноскопи з різними кутами огляду).

 Лікування злоякісних пухлин носа та приносових пазух є особливо складним у зв"язку із слідуючими моментами:

  1. Складність анатомічних взаємовідносин цієї ділянки, що межує із життєво важливими органами.
  2. Майже всі хворі, що звертаються, мають розвинені форми захво­рювання.
  3. Оперативне лікування є надзвичайно травматичним, призводить до каліцтва.

 Це пояснює відсутність єдиних поглядів на лікування цих пухлин. Од­нак більшість спеціалістів схиляються до проведення комбінованого лікування.

 Лікування злоякісних пухлин носа включає хірургічні, проме­неві та хіміотерапевтичні методи. О.І. Пачес пропонує таку схему ліку­вання.

І етап — дистанційна гама-терапія, що проводиться щоденно з двох ділянок. При пухлинах верхньощелепної пазухи найбільш часто викори­стовують передню та зовнішньо-бокову ділянки. Разова доза становить 2 Гр, сумарна — 40 Гр.

ІІ етап — хірургічний, який виконують через 4—5 тижнів після оп­ромінення. Об'єм та доступ операції залежить від характеру пухлинного процесу.

 

Поширеними операціями є ринотомії за Денкером та Му­ром. При необхідності виконують екзентерацію орбіти. При пухлинах верхньощелепної пазухи виконують резекцію верхньої щелепи.

Велика увага приділяється пластичній хірургії. До реконструктивних операцій у більшості випадків вдаються через рік після проведення ос­новної. При великих дефектах використовують протезування.

Для проведення хіміотерапії використовують цисплатін, вінкристин та інші препарати.

 Ознайомтеся з протоколами лікування злоякісних пухлин носа затверджених наказом МОЗ України від 24.03. 2009 №181 « Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю  отоларингологія»

 

 ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МОЗ України

від 24.03.2009 № 181

Протокол

надання медичної допомоги хворим з раком порожнини носа  та параназальних синусів І-ІІ стадії

Код МКХ-10 С-30

   Ознаки та критерії діагностики захворювання

            Хворі скаржаться на однобічне утруднення носового дихання, порушення нюху, виділення з порожнини носа, відчуття стороннього тіла, головний біль.

            При риноскопії в порожнині носа визначається пухлина сіро-рожевого кольору яка обмежена слизовою оболонкою перегородки, дна, бокової стінки носа або присінком носа без ерозії або деструкції кістки (хряща).

            Загальний стан та лабораторні показники задовільні , в межах норми.

 Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

            Хворі підлягають амбулаторному лікуванні в міських, обласних онкологічних диспансерах  та інститутах онкології, радіології при проведені  телегаматерапії або при хірургічному лікуванні в стаціонарах обласних ЛОР-відділень, відділеннях пухлин голови і шиї , інституті отоларингології.

 Діагностична програма

Загальний огляд ЛОР-органів (пальпація шиї, лиця порожнини рота;

передня риноскопія з анемізацією слизової оболонки і задня риноскопія;

дослідження з допомогою ендоскопа або мікроскопа;

лабораторне дослідження:

-загальний аналіз крові, сечі;

-біохімічне дослідження крові;

-група і резус-фактор крові;

-реакція Вассермана;

рентенологічне дослідження легень;

проведення біопсії та мазків – відбитків для морфологічного дослідження

КТ або МРТ – дослідження

 Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов`язкового асортименту

Спеціальне лікування.

Телегаматерапія призначається амбулаторно.

Хірургічне видалення проводиться в стаціонарі можливо ендоскопічно, з допомогою лазера, діатермії, термокоагуляції, тощо.       

Місцеве лікування:

-видалення тампонів через добу

-туалет носа з мазями, адреналіном та дікаїном протягом тижня та інше

Загальне лікування

знеболюючі

антибіотики

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Очікуваний результат у стаціонарі при хірургічному лікуванні повний регрес пухлини, епітелізація рани через 10-12 днів. При телегаматерапії повний регрес пухлини. При залишковій пухлині хірургічне лікування. (рівень доказовості В).

 

            Тривалість лікування в стаціонарі. 10-12 днів. Далі хворий виписується на амбулаторне спостереження.

Критерії ефективності лікування

П’ятирічне виживання при І-ІІ стадії – 65-95% (рівень доказовості В)

Можливі побічні дії та ускладнення

Можливий променевий мукозит, епітеліїт. Виникнення синехій порожнини носа, кровотеча, алергічні реакції. Хворі підлягають  диспансеризації протягом життя.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Амбулаторне спостереження ЛОР-онколога. Попередження виникнення синехій.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворим слід уникати гострої та подразливої їжі, фізметодів лікування.

Вимоги до режиму праці , відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 40-45 днів при телегаматерапії, при хірургічному лікуванні 2 тижні. Хворі даної категорії отримують після лікування 2 групу інвалідності. Умови праці повинні виключати наявність шкідливих речовин, пилу та інших подразників. Не рекомендується фізичні та психічні перевантаження, довготривале перебування на сонці.

 

Директор Департаменту 

організації  медичної допомоги                                                   М.П. Жданова

 

 ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МОЗ України

від 24.03.2009 № 181

 

Протокол

надання медичної допомоги хворим з раком порожнини носа та пара- назальних синусів ІІІ-ІV стадії

Код МКХ-10 С-30

 Ознаки та критерії діагностики захворювання

            Хворі скаржаться на порушення апетиту, сну, схуднення, загальну слабкість, однобічне або двобічне утруднення носового дихання, кров’янисті виділення з носа, відчуття неприємного запаху, головний біль, біль в області локалізації пухлини, сльозотечу, екзофтальм, виражений набряк кон’юнктиви, зміщення і порушення рухливості очного яблука, погіршення зору, слуху, розгойдування і випадання зубів.

 Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

            Хворі підлягають стаціонарному лікуванні в обласних онкологічних диспансерах та інститутах онкологічного профілю при проведені реґіонарної хіміотерапії та телегаматерапії або при хірургічному лікуванні в стаціонарах обласних ЛОР-відділень, відділеннях пухлин голови і шиї , інституті отоларингології.

Діагностична програма

Загальний огляд ЛОР-органів (пальпація шиї, лиця порожнини рота, шиї);

передня риноскопія з анемізацією слизової оболонки і задня риноскопія;

дослідження з допомогою ендоскопа або мікроскопа;

лабораторне дослідження:

-загальний аналіз крові, сечі;

-біохімічне дослідження крові;

-група і резус-фактор крові;

-реакція Вассермана;

рентенологічне дослідження легень;

проведення біопсії та мазків-відбитків для морфологічного дослідження

КТ або МРТ-дослідження

 

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов`язкового асортименту

Спеціальне лікування:

передопераційна реґіонарна поліхіміотерапія одночасно з телегаматерапією до СВД – 40-45 Грей. Через два тижні проводиться хірургічне видалення залишкової пухлини.

Місцеве лікування:

- видалення тампонів через добу

- туалет носа з мазями, адреналіном та дікаїном протягом тижня та інше

Загальне лікування

знеболюючі

антибіотики

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Очікуваний результат у стаціонарі при хірургічному лікуванні – повний регрес пухлини, епітелізація рани через 10-12 днів. При телегаматерапії – повний регрес пухлини. При залишковій пухлині – хірургічне лікування  (рівень доказовості В).

 

            Тривалість лікування в стаціонарі. 10-12 днів. Далі хворий виписується на амбулаторне спостереження.

Критерії ефективності лікування

П’ятирічне виживання при І-ІІ стадії – 65-95% ( рівень доказовості В)

Можливі побічні дії та ускладнення

Можливий променевий мукозит, епітеліїт. Виникнення синехій порожнини носа, кровотеча, алергічні реакції. Хворі підлягають  диспансеризації протягом всього життя.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Амбулаторне спостереження ЛОР-онколога, попередження виникнення синехій.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворим слід уникати гострої та подразливої їжі, фізметодів лікування.

Вимоги до режиму праці , відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 40-45 днів при телегаматерапії, при хірургічному лікуванні – 4 тижні. Хворі даної категорії після лікування отримують групу інвалідності за місцем проживання. Слід уникати фізичних та психічних перевантажень, довготривалого перебування на сонці. Іноді необхідна корекція показників системи кровопостачання

 

 

Директор Департаменту 

організації  медичної допомоги                                                   М.П. Жданова

 

Методичні вказівки щодо самопідготовки студентів

Злоякісні пухлини носа та приносових пазух

Вивчіть матеріал і дайте відповіді в письмовому вигляді на такі запитання:

 

1

Перелічіть види злоякісних пухлин носа та приносових пазух.

2

Де частіше розташовується злоякісні пухлини  носа?

3

Перелічіть основні скарги  пацієнта  з пухлинами носа 1-2 стадії.

4

Перелічіть основні скарги  пацієнта  з пухлинами носа 3-4 стадії.

5

Які форми плоскоклітинного раку розвиваються у носі?

6

Основні симптоми з боку зубів.

7

Основні симптоми з боку  ока.

8

Продовжить речення:Діагностика злоякісних пухлин…..

9

Методи діагностики та лікування злоякісних пухлин носа та приносових пазух.

  

Інструкція № 4

для самостійної позааудиторної з дисципліни «Медсестринство в отоларингології»

 Тема: РИНОГЕННІ ОРБІТАЛЬНІ ТА ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНІ УСКЛАДНЕННЯ

І. АКТУАЛЬНІСТЬ  ТЕМИ:

В останні роки спостерігається значне зростання кількості хворих на гострі та хронічні захворювання носа, підвищується їх питома вага в структурі загальної ЛОР-патології. Викривлення носової перегородки виявляється майже у 30% людей, воно спричинює не тільки постійне утруднення носового дихання, але й розвиток хронічних запальних процесів порожнини носа та приносових  пазух, розлад функції багатьох органів і систем організму.

Фурункул носа є небезпечним захворюванням, оскільки може призводити до тяжких орбітальних та внутрішньочерепних ускладнень, що загрожують життю людини.

Нині спостерігається стрімке зростання захворюваності на гострі та хронічні синуїти, за останнє десятиріччя кількість випадків сиуїту на 1000 населення зросла з 4,6 до 12,4. Синуїти можуть стати причиною виникнення тяжких орбітальних і внутрішньочерепних ускладнень, що загрожують життю людини

 ІІ. МЕТА  ЗАНЯТТЯ: медсестринські проблеми хворих з патологією носа та при носових пазух, риніти, проводити диференціальну діагностику та визначати раціональну лікувальну тактику.

 ІІІ. СТУДЕНТ ПОВИНЕН  

ЗНАТИ: клініку, діагностику та лікування хворих з патологією носа та приносових пазух.

УМІТИ: виконати пальпаторне обстеження ділянок приносових пазух, провести передню та задню риноскопію, оцінити стан слизової оболонки порожнини носа. Оцінити і співставити найбільш інформативні та об’єктивні ознаки, що підтверджують у даного хворого діагноз гострого чи хронічного синуїту, наявність орбітального або внутрішньочерепного ускладнення.

ІV. Матеріали самопідготовки

Риногенні орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення виникають внаслідок розповсюдження інфекції з носа та приносових пазух в орбіту та порожнину черепа. До захворювань, що спричинюють їх розвиток, належать: фурункул носа, абсцес носової переділки, гострі та хронічні параназальні синуїти, травматичні ушкодження носа та приносових па­зух, хірургічні втручання на цих органах.

Передумовою до виникнення риногенних ускладнень є:

1)анатомічна близькість порожнини носа та приносових пазух з орбітою та порожниною черепа;

2)судинно-нервові зв'язки порожнини носа та приносових пазух з орбітою та порожниною черепа.

Ускладнення синуїтів зустрічаються досить рідко. На 550—650 хворих з запальною патологією приносових пазух, кількість випадків виникнен­ня ускладнень не перевищує чотирьох-шести.

Етіологія. Головну роль у виникненні риногенних ускладнень відіграє мікробний фактор: стафілококи, стрептококи, пневмококи, протей, синьогнійна паличка, анаеробні бактерії та гриби роду кандида. Умови для розвитку анаеробної інфекції виникають внаслідок пору­шення вентиляційної функції природних отворів приносових пазух. При гострому процесі у більшості випадків виявляється монофлора, при хронічному — мікробні асоціації. Велике значення у виникненні усклад­нень має вірус грипа.

Шляхи проникнення інфекції з носа та приносових пазух в орбіту та порожнину черепа:

1)     контактний;

2)  гематогенний;

3)      лімфогенний;

4)      внаслідок травми.

ОРБІТАЛЬНІ УСКЛАДНЕННЯ

До риногенних орбітальних ускладнень відносять слідуючі захворю­вання.

  1. Реактивний набряк клітковини орбіти та повік.
  2. Періостит (негнійний та гнійний).
  3. Абсцес повік.
  4. Субперіостальний абсцес.
  5. Ретробульбарний абсцес.
  6. Флегмона орбіти.

Реактивний набряк орбіти та повік розвивається частіш за все у дитячому віці при гострих етмоїдитах, що виникають на фоні гострої респіраторної інфекції. При цьому залежно від фону захворювання та клінічного перебігу етмоїдита в деяких випадках має місце виражена інтоксикація, досить важкий загальний стан хворого, що у сукупності з місцевими проявами може симулювати більш важке внутрішньо-орбітальне ускладнення.

Під час зовнішнього огляду відзначають набряклість та почервоніння шкіри у ділянці повік, очна щілина звужена, помітно виражена гіперемія та набряк кон'юнктиви повік та очного яблука. Однак вказані зміни є до­сить непостійними, і розпочате лікування, обмежене лише покращен­ням відтоку патологічного вмісту з пазухи, спричинює швидкий регрес ознак орбітального ускладнення.

Періостит негнійний. Залежно від того, яка пазуха уражена - лоб­на, ґратчаста або верхньощелепна, на верхній, медіальній або нижній стінці орбіти з'являється незначна, болісна при пальпації припухлість,

що поступово розсмоктується після припинення синуїту.

Гнійний періостит має більш важкий перебіг. Він супроводжується загальною реакцією (висока температура тіла, загальна слабкість, го­ловний біль). Місцево — на стінці орбіти утворюється надзвичайно болісний інфільтрат. Відбувається відшарування окісті від кістки та ут­ворення субперіостального абсцесу.

Абсцеси повік можуть бути самостійним ускладненням або нас­лідком інших орбітальних ускладнень. Для захворювання характерною є гіпертермія, різко виражена слабкість, головний біль. З місцевих про­явів відмічають значний набряк повік та кон'юнктиви, хемоз. Очна щіли­на різко звужена або закрита, однак рухомість очного яблука не пору­шена.

Субперіостальний абсцес виникає внаслідок проникнення гною з приносової пазухи під окістя орбіти через ушкоджену кісткову стінку. Захворювання у більшості випадків починається з набряклості та по- . червоніння шкіри повік. Невдовзі виникає хемоз, самостійне розплющення ока значно утруднюється або стає неможливим, рухомість очно­го яблука різко обмежена, можливий розвиток екзофтальму внаслідок супутнього набряку клітковини. У порожнину орбіти гній потрапляє рідко, частіш за все він розповсюджується назовні, утворюючи норицю. Абсцес у більшості випадків розташований у глибині орбіти, тому флюктуація може не визначатись. Виражена напруга та набряклість тканин також утруднює пальпаторне дослідження. Утворення норице­вого ходу вказує на локалізацію абсцесу та може свідчити про уражен­ня тієї або іншої пазухи. Наприклад, при етмоїдитах отвір норицевого ходу звичайно знаходиться над серединною зв'язкою повік, при фрон­титах — у ділянці нижньої стінки лобної пазухи, при запаленні верхньо­щелепної пазухи — біля нижньомедиального краю.

Ретробульбарний абсцес виникає внаслідок прориву у орбіту гли­боко розташованого субперіостального абсцесу у хворих на синуїти або гематогенним шляхом при гнійних запальних процесах на обличчі (фурункул носа, верхньої губи тощо). Порівняно із субперіостальним абсцесом він має більш важкий перебіг. Характерною є значна інтокси­кація із септичною температурою та ознобом. При дослідженні крові виявляється значне підвищення ШОЕ, лейкоцитоз із зсувом лейкоци­тарної формули ліворуч. Місцево наявний значний набряк та гіперемія шкіри обох повік, очна щілина різко звужена, розвивається набряк кон'юнктиви з хемозом. Потім виникає обмеження рухомості очного яблука у всіх напрямках, екзофтальм.

Нерідко ретробульбарний абсцес спричинює різні порушення зоро­вої функції, особливо якщо він викликаний запаленням задніх ґратчас­тих клітин. У таких випадках може спостерігатися зниження гостроти зору, до повної сліпоти, звуження полів зору, парези та паралічі окорухового, блокового та відвідного нервів, порушення рефракції у вигляді астигматизму та гіперметропії.

 Флегмона орбіти характеризується гнійним розплавлєнням всієї орбітальної клітковини. При цій формі орбітального ускладнення за­гальні та місцеві клінічні прояви є найбільш вираженими. Характерними є важка інтоксикація, септична температура із ознобом, різкий голо­вний біль та біль у ділянці ураженої орбіти, що посилюється при натис­куванні на очне яблуко. З місцевих симптомів наявні набряк та гіпе­ремія повік, м'яких тканин щоки, іноді із багряно-синюшним відтінком. Очна щілина закрита, розвивається набряк кон'юнктиви з хемозом, різке обмеження рухомості очного яблука до повної її втрати, екзоф­тальм, зниження або відсутність корнеальних та зіничних рефлексів, функціональні розлади зору.

Розвиток флегмони орбіти супроводжується тромбоутворенням та розповсюдженням інфекції по ходу венозних сплетінь. Це може при­звести до тромбозу вен обличчя та переходу процесу на кавернозний, поперечний та поздовжній синуси.

 Лікування орбітальних ускладнень

При проведенні комплексного лікування орбітальних риногенних ус­кладнень необхідно зважати на характер ураження орі ану зору та при-носових пазух. При негнійних орбітальних ускладненнях, що спричи­нені гострими синуїтами, у більшості випадків достатньо проведення консервативного лікування.

З медикаментозних засобів перш за все використовують антибак­теріальні препарати. З метою зниження явищ загальної інтоксикації вводять дезінтоксикаційні засоби (неогемодез, поліглюкін, розчин глю­кози з аскорбіновою кислотою). Показане призначення антигіста-мінних препаратів (димедрол, супрастін, діазолін, діпразін, тавегіл).

У комплексному лікуванні хворих з риногенними ускладненями пока­заним є використання глюкокортикоїдів (гідрокортизон, кортизон, преднізолон, дексаметазон), що мають виражені протизапальні, гіпосенсибілізуючі та протинабрякові властивості. Вони використовуються як засоби загальної терапії та місцево, для введення в уражені пазухи.

Патогенетичне обгрунтування має використання дезагрегантів та низькомолекулярних декстранів (трентал, теонікол, кавінтон, рео-поліглюкін). Дія цих препаратів спрямована на нормалізацію мікроциркуляторних зрушень, що виникають при цих захворюваннях та грають значну роль у їх патогенезі. При виникнені загрози розвитку тромбозу показаним є введення антикоагулянтів.

З метою зменшення набряку слизової оболонки порожнини носа та покращення вентиляційної функції приносових пазух місцево викорис­товують різні судинозвужуючі засоби (адреналін, ефедрін, нафтизін, галазолін, санорін).

Для евакуації гнійного вмісту з приносових пазух та наступного вве­дення лікових препаратів виконують пункції уражених пазух, перевагу слід надавати методам постійного дренування.

Якщо має місце розвиток гнійних форм синусогенних уражень орбіти, поряд із консервативною терапією впроваджуються хірургічні втручання на уражених приносових пазухах. їх обсяг визначається за­лежно від ступеню ураження пазух, що залучені у запальний процес, та характеру орбітального ускладнення. Метою операції є створення ши­рокого співустя між ураженими пазухами (їх може бути декілька) та по­рожниною носа для забезпечення вільного відтікання гнійного вмісту та промивання порожнин. Через пазухи також можливий розтин та дрену­вання гнійних порожнин орбіти, але частіше розтин гнійного вогнища у орбітальній клітковині проводять зовні.У післяопераційному періоді хворим проводять інтенсивну медикаментозну терапію, промивання післяопераційних порожнин антибактеріальними засобами, загаль-нозміцнююче та відновлювальне лікування.

            ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНІ РИНОГЕННІ УСКЛАДНЕННЯ

До внутрішньочерепних риногенних ускладнень відносять слідуючі захворювання.

  1. Екстрадуральний абсцес.
  2. Субдуральний абсцес.
  3. Абсцес мозку.
  4. Менінгіт.
  5. Тромбоз печеристого та верхнього поздовжного синусів, риноген-
    ний сепсіс.

 Екстрадуральний абсцес. При цьому відбувається скупчення гною між твердою мозковою оболонкою та кісткою. Абсцес локалізований при фронтиті та етмоїдиті у передній черепній ямці, при сфеноїдиті — у середній. Екстрадуральний абсцес нерідко є випадковою знахідкою під час операції. Найбільш характерними клінічними проявами є головний біль, може з'являтися блювота.

Субдуральний абсцес. Симптоми більш виражені, приєднуються оз­наки ураження мозкових оболонок та речовини мозку. Субдуральний аб­сцес при порушенні грануляційного бар'єру переходить у гнійний менінгіт.

Абсцес лобної долі мозку.

Розрізняють чотири стадії:

1) початкова;

2) прихована;

3) явна;

4) термінальна.

В явній стадії всі симптоми мож­на розділити на чотири групи:

1)  Загальні симптоми, що притаманні будь-якому гнійному процесу:
слабкість, відсутність апетиту, обкладений язик, підвищення темпера­
тури тіла, запальний зсув у крові.

2)  Загальномозкові симптоми,  що залежать від підвищення
внутрішньочерепного тиску (гіпертензіонний синдром): головний більблювота, брадикардія, зміни на очнім дні.

3)  Мозкові явища, що обумовлені реакцією більш або менш віддале­
них від абсцеса частин мозку (дислокаційні симптоми): парези, па­
ралічі, розлади мовлення.

4)      Локальні (вогнищеві) ознаки, що залежать від порушення функцій
ураженої ділянки мозку. Спостерігається лобна атаксія у вигляді
розладів стояння (астазія) та ходи (абазія). Ці статокінетичні порушен­
ня викликані ураженням шляхів, що пов'язують півкулю лобної долі із
протилежною півкулею мозочку (tractus fronto-ponto-cerebellaris).
Інший яскравий вогнищевий симптом — лобна апраксія (пору­
шення поведінки): хворий стає неохайним, частіш ейфоричним, бала­
кучим, схильним до недоречних жартів.

 Розлитий гнійний менінгіт. Для нього характерними є симптоми, що обумовлені підвищенням внутрішньочерепного тиску: головний біль, нудота, блювота.

Захворювання є дуже важким гнійним запаленням, що проявляється високою температурою тіла та значним запальним зсувом у крові.

Патогномонічними для цього захворювання є менінгеальні симпто­ми: ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга, симптоми Бруд-зинського верхній та нижній. Може спостерігатися поза рушничного курка або лягавого собаки.

Заключний діагноз встановлюється на основі дослідження спино-мозкової рідини: ліквор під час люмбальної пункції витікає під підви-щенним тиском, мутний, плеоцитоз, збільшений вміст білку, позитивні глобулінові реакції Панді та Нонне-Апельта, концентрація цукру та хло­ридів знижується.

 Тромбоз кавернозного та верхнього поздовжнього синусів. Це найбільш часте риногенне внутрішньочерепне ускладнення. Печериста пазуха є колектором для багатьох вен та венозних сплетінь, в неї впа­дають: верхня та нижня орбітальні, кутова, лобна, надорбітальна, лице­ва, задня вушна та потилична вени, вени мозку, криловидне, ґратчасті, крилопіднебінні, глоткові сплетіння.

У кліничній картині цього захворювання розрізняють дві групи симптомів.

  1. Загальні симптоми, що є характерними для сепсису: гектична
    температура, підвищення якої супроводжується ознобом, а падіння —
    профузним потом; метастатичні гнійники.
  2. Місцеві симптоми, що обумовлені порушенням кровотоку.

Для тромбозу кавернозного синусу характерні слідуючі місцеві симптоми, що спричинені порушенням відтоку крові по орбітальним венам: екзофтальм, обмеження рухів очного яблука, набряк повік та кон'юнктиви, хемоз, крововиливи у сітківку, застійний диск та неврит зорового нерва Для тромбозу (тромбофлебіту) верхнього поздовжного синусу ха­рактерними є такі місцеві симптоми: набряк тканин та гіперемія шкіри у ділянці перенісся та лоба, які поширюються на волосисту частину го­лови, займаючи переважно серединне положення, набряк повік, не­значний екзофтальм. Захворювання може ускладнюватись ос-томієлітом лобної кістки та субперіостальним абсцесом.

Лікування риногенних внутрішньочерепних ускладнень

Лікування хворих з внутрішньочерепними риногенними ускладнен­нями залежить від форми ускладнення та характера ураження прино-сових пазух. Комплексна терапія таких хворих складається із слідую­чих компонентів: своєчасного широкого розтину основних гнійних во­гнищ інфекції (гайморотомія, етмоїдотомія, фронтотомія), адекватної антибактеріальної, дегідратаційної і дезінтоксикаційної терапії, при­значення вазоактивних препаратів.

Абсцеси лобної долі, що прилежать до лобної пазухи, можуть бути розкриті через мозкову стінку пазухи.

В патогенезі тромбозу кавернозного та верхнього поздовжного си­нусів лежить фактор тромбоутворення, тому комплексне лікування по­винне включати в себе антикоагулянти. У випадках вираженого тром­боутворення використовують масивні дози гепарину, фібрінолізін. Ви­користовують також антикоагулянти непрямої дії (синкумар по 0,004 2 рази на добу, дикумарин або неодикумарин по 0,5 2 рази на добу, аце­тилсаліцилова кислота по 0,5 3 рази на добу).

Прогноз риногенних внутрішньочерепних ускладнень залишається важким. Широке використання масивних доз антибіотиків певною мірою знизило смертність, але вона все ж залишається високою і ста­новить від 14 до 33%. Абсцеси лобної долі головного мозку характери­зуються найбільш високою летальністю, порівняно із іншими внутрішньочерепними риногенними ускладненнями. Але за нашими даними, вона значно нижча і становить 10%. Особливо важким стає прогноз при поєднанні абсцесу лобної долі головного мозку та менінгоенцефаліту. У цих випадках дуже важко встановити діагноз та провести диференційну діагностику. В наш час прогноз при тромбозі кавернозного синусу та риногенному сепсисі у більшості випадків сприятливий, а летальність дорівнює 2—4%.

Методичні вказівки щодо самопідготовки студентів

Риногенні внутрішньо орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення.

Вивчіть матеріал і дайте відповіді в письмовому вигляді на такі запитання:

1

Перелічіть внутрішньорбітальні риногенні ускладнення.

2

Подовжіть речення: субперіостальний абсцес виникає…

3

При якому синуситі найчастіше виникає реактивний набряк орбіти та повік?

4

Перелічіть основні скарги  пацієнта  з розлитим гнійним менінгітом.

5

Перелічіть внутрішньочерепні риногенні ускладнення.

6

Назвіть шляхи проникнення інфекції з носа та приносових пазух в орбіту та порожнину черепа.

7

Місцеві симптоми тромбозу кавернозного синусу.

8

Лікування тромбозу кавернозного синусу.

9

Діагноз гнійного менінгіту встановлюється….

 

Інструкція № 5

для самостійної позааудиторної з дисципліни «Медсестринство в отоларингології»

 Тема: Доброякісні  пухлини глотки

І. АКТУАЛЬНІСТЬ  ТЕМИ:

Діагностика і лікування хворих на пухлини ЛОР – органів  залишається  однією з найскладніших і найбільш актуальних проблем сучасної  оториноларингології в силу того, що за останнє десятиріччя  реєструється інтенсивний ріст як їх абсолютної кількості, так і питомої ваги уражень ЛОР – органів цією патологією. Тому знання  клініки, діагностики (особливо ранньої) пухлин верхніх дихальних шляхів і принципів  їх лікування є вкрай необхідним у практичній діяльності  медичних працівників.

ІІ. МЕТА  ЗАНЯТТЯ: отримати уявлення про різноманітність доброякісних  пухлин глотки. Навчитися запідозрити пухлину глотки, встановити попередній діагноз.

ІІІ. СТУДЕНТ ПОВИНЕН  

ЗНАТИ: клініку, діагностику та лікування доброякісних пухлин глотки.

ВМІТИ:

1)  Зі скарг та даних анамнезу вибрати симптоми, що дозволяють запідозрити пухлину.

2)  За допомогою зовнішнього та ендоскопічного досліджень ЛОР – органів оцінити і спів ставити найбільш інформативні об’єктивні данні, які свідчать про наявність у даного хворого пухлини.

3)  Узяти мазок з глотки, провести поверхневу анестезію слизової оболонки глотки для взяття біопсії.

ІV. Матеріали самопідготовки

Зустрічаються фіброма, папілома, ангіома, невринома, поліп, змішані пухлини.  До пухлиноподібних утворень належать: кіста, волосатий поліп, зоб кореня язика. Доброякісні пухлини горла мають високий ступінь диференціювання, не інфільтрують і не спричиняють деструкції сусідніх тканин, не дають метастазів, майже не рецидивують і не чутливі до опромінення. Радикальне лікування - хірургічне, яке полягає у видаленні пухлини в межах здорової тканини з обовязковим гістологічним дослідженням.

 Папілома, фіброма, ангіома і кіста виникають на піднебінних мигдаликах, дужках, м’якому піднебінні, язичку, бічних стінках горла. Ці пухлини, крім ангіоми, мають вигляд обмежених поодиноких утворень, блідо-рожевого кольору, розташовані на нормальній слизовій оболонці. Проте буває множинна папілома, яка часто діагностується під час профілактичних оглядів. У разі ЇЇ збільшення виникають порушення ковтання, мовлення. Взагалі скарги хворих залежать від розмірів пухлини і характеризуються дискомфортом у горлі, відчуттям стороннього тіла, зміною тембру голосу, порушенням основних функцій горла. Пухлини невеликих розмірів, як правило, майже не турбують хворих.

 Волосатий поліп (хористома, тератома) належить до природжених тератоїдних утворень. Він розвивається з двох або трьох різних тканин. Часто локалізується в носовій частині глотки; ніжка поліпа буває довгою або короткою, розташовується на бічній стінці горла або на задній поверхні м’якого піднебіння; власне пухлина часто вкрита шкірою, має жирову і хрящову тканини, зародкові залишки. Волосатий поліп може переходити в злоякісну форму. У хворих відсутнє носове дихання, внаслідок чого порушується акт смоктання і ковтання. Лікування волосатого поліпа хірургічне. Видалення проводиться під ендотрахеальним наркозом. У новонароджених і дітей віком до 1 року доступ до пухлини здійснюється через м’яке піднебіння. Поперечний розріз роблять на межі між твердим і м’яким піднебінням, видаляють пухлину і операційну рану закривають наглухо. У післяопераційний період призначають антибіотики. 

Змішані пухлини ростуть із епітелію слинної залози або горлового відростка привушної залози і в міру їх росту випинають в горло або м’яке піднебіння, мають круглу форму, капсулу і розташовуються під слизовою оболонкою. Лікування хірургічне.

 Невринома росте з волокон симпатичних, парасимпатичних і рідше з черепних нервів. Розташовується на задній або бічній стінці горла під слизовою оболонкою. Під час фарингоскопії відзначається випинання пухлини овальної або веретеноподібної форми, щільноеластичної консистенції, на широкій основі; ця пухлина не кровоточить і не ульцерується, вкрита нормальною слизовою оболонкою, під час пальпації не болюча. Якщо невринома росте із симпатичних нервів, то спостерігається симптом Горнера, який проявляється птозом, міозом та енофтальмом, а з парасимпатичних нервів - геміпарез гортані. Диференціальний діагноз проводиться з іншими доброякісними пухлинами, лімфаденітом та загорловим зобом. Проте зоб нерідко локалізується на корені язика, коли в ембріональний період щитоподібна залоза не спускається на своє звичайне місце по ходу ductus thyreoglossus. Зоб кореня язика розташовується на широкій основі, має щільноеластичну консистенцію, вкритий слизовою оболонкою з густою сіткою розширених вен. Це додаткова щитоподібна або ектопована залоза. 

Юнацька ангіофіброма носової частини горла зустрічається у хлопчиків, починаючи з 6-7-річного віку, але частіше в період статевого розвитку. Ця пухлина належить до фіброматозу, швидко росте, проникає в сусідні органии - хоани, порожнину носа, приносові пазухи, орбіту і навіть у порожнину черепа, спричиняючи атрофію кісткових стінок. Відомо, що ангіофіброма належить до пухлин сполучнотканинного походження, але невідомо, з якої саме тканини вона росте. Найбільше підстав має припущення, що фіброма росте з періоста основи черепа або передніх шийних хребців, тому що під час гістологічного дослідження виявляють елементи окістя біля основи пухлини. Інша думка стверджує, що фіброма розвивається із глотко- основної фасції або хряща, який розташовується між шийними хребцями. Ангіофіброма починає рости, повільно розсуваючи тканини: або, стискаючи їх, руйнує м’які тканини, хрящі та кістки. Залежно від місця росту ангіофіброми розрізняють такі її типи: базилярний, чи базосфеноїдальний, що росте з ділянки клиноподібної кістки: сфеноетмоідальний - з ділянки клиноподібної кістки, краю хоан, задньої частини лемеша і задніх комірок решітчастого лабіринту: крил опіднебінний (птеригомаксилярний) - з крилопіднебінної ямки; тубарний - з ділянки глоткового отвору слухової труби.

У перебігу захворювання виділяють 4 стадії:

 І стадія -  фіброма росте з початкової точки і клінічно нічим себе не проявляє

II стадія     -  базилярний тип ангіофіброми локалізується в носовій частині глотки і за її межі не поширюється. Характеризується порушенням носового дихання, періодичною носовою кровотечею.

III стадія -  захворювання ангіофіброма носової частини горла поширюється за її межі і росте в порожнину носа або ротову частину глотки ,закриває глотковий отвір слухової труби, спричиняє деструкцію кісткових утворень. Характеризується різким порушенням носового дихання, нюху, ковтання, періодичними значними кровотечами.

IV стадія  - захворювання характеризується значними розмірами ангіофіброми, яка проростає в приносові пазухи, орбіту, виличну і підскроневу ділянки, порожнину черепа і спричиняє значні деструктивні зміни тканин, зокрема ерозію кровоносних судин. Під час риноскопії носової частини глотки видно ангіофіброму рожевого чи червоно-рожевого кольору або під час пальпації визначається пухлина хрящової консистенції, горбкувата, у вигляді вузлів на широкій основі або з гладенькою поверхнею, нерухома, різної величини. Мікроскопічно ангіофіброма складається зі сполучнотканинних волокон, має порожнини, які є кровоносними судинами, а тому вистелені ендотелієм. Пухлина добре васкуляризована. Об’єктивно можна побачити асиметрію обличчя внаслідок проростання ангіофіброми у верхньощелепну пазуху, екзофтальм, а у разі крилопіднебінної локалізації це є однією з характерних ознак цієї пухлини. Проводячи диференціальну діагностику, треба мати на увазі перш за все аденоїдні вегетації, які під час пальпації мають м’яку консистенцію. Саркома носової частини горла, наприклад, під час пальпації також мас м’яку, гладеньку консистенцію, складається з великих часточок. Швидкий ріст цієї пухлини, її розпад і поява метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах шиї допомагає в діагностиці. Комп’ютерна томографія також допомагає в діагностиці і дає інформацію про поширеність саркоми. Лікування ангіофіброми виключно хірургічне. Недоцільно в доопераційний період здійснюватирізноманітні профілактичні заходи з метою попередження масивних крововтрат: введення гемостатиків, проведення іурсу ін’єкцій 90° спирту в пухлину, призначення променевої терапії та ін. Для зменшення кровотечі під час видалення ангіофіброми деякі автори пропонують емболізацію судин за 1-2 доби до операції шляхомвведення через катетер, який вводиться через зовнішню сонну артерію до отвору верхньощелепної пазухи.

Ангіофіброму невеликих розмірів базального типу видаляють через рот за допомогою щипців Юраша. Якщо ангіофіброма значних розмірів і локалізується в інших ділянках, роблять гайморотомію за Денкером (1905) з деякими модифікаціями і рідко - операцію за Муром (1906) (зовнішню ринотомію). Операція за допомогою ендоскопії проводиться останніми роками. При інтракраніальному поширенні ангіофіброми передбачається біфро- нтальна трепанація черепа, або сзі'бкраніальний доступ з розрізом за Прайсінгом, та екстракраніальний фаціальгшй доступ до носової порожнини, найчастіше за допомогою ринотомії за Муром. Операція виконується нейрохірургом і оториноларингологом. Якщо радикальне видалення ангіофіброми стає неможливим або батьки відмовляються від хірургічного втручання, то методом вибору є променева терапія в сзгмарній дозі 30-50 Гр, при разовій дозі 1,6-1,8 Гр протягом 3-4 тиж. Після закінчення променевої терапії починається регресія пухлини протягом 1-1,5 року

 Методичні вказівки щодо самопідготовки студентів

Доброякісня пухлини глотки

Вивчіть матеріал і дайте відповіді в письмовому вигляді на такі запитання:

 

1

Перелічіть види доброякісних пухлин глотки.

2

Яка пухлина виникає тільки в осіб чоловічої статі?

3

Назвіть стадії розвитку пухлини з питання №2.

4

Перелічіть основні скарги  пацієнта  з пухлиною 4 стадії.

5

Чому доброякісну пухлину вважають зі злоякісним ростом?

6

Де в основному розташовуються невриноми?

7

До яких пухлин належить волосатий поліп?

8

Яку ступінь диференціації мають доброякісні пухлини глотки?

9

Методи діагностики та лікування доброякісних глотки.

 

 

Інструкція № 5

для самостійної позааудиторної з дисципліни «Медсестринство в отоларингології»

 Тема: ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ГЛОТКИ

І. АКТУАЛЬНІСТЬ  ТЕМИ.

Діагностика і лікування хворих на пухлини ЛОР – органів  залишається  однією з найскладніших і найбільш актуальних проблем сучасної  оториноларингології в силу того, що за останнє десятиріччя  реєструється інтенсивний ріст як їх абсолютної кількості, так і питомої ваги уражень ЛОР – органів цією патологією. Тому знання  клініки, діагностики (особливо ранньої) пухлин верхніх дихальних шляхів і принципів  їх лікування є вкрай необхідним у практичній діяльності  медичних працівників.

 ІІ. МЕТА  ЗАНЯТТЯ: отримати уявлення про різноманітність злоякісних  пухлин глотки. Навчитися запідозрити пухлину глотки, встановити попередній діагноз.

 ІІІ. СТУДЕНТ ПОВИНЕН

ЗНАТИ: клініку, діагностику та лікування злоякісних пухлин глотки.

ВМІТИ:

  1. Зі скарг та даних анамнезу вибрати симптоми, що дозволяють запідозрити пухлину.
  2. За допомогою зовнішнього та ендоскопічного досліджень ЛОР – органів оцінити і спів ставити найбільш інформативні об’єктивні данні, які свідчать про наявність у даного хворого пухлини.
  3.  Узяти мазок з глотки, провести поверхневу анестезію слизової оболонки глотки для взяття біопсії.

ІV. Матеріали самопідготовки

За частотою ураження глотки злоякісними пухлинами перше місце посідає рак, друге — тонзілярні пухлини. Рідко зустрічаються саркома та нейроектодермальні пухлини.

Всі ці новоутворення розвиваються частіш за все у носоглотці — 53%, рідше у ротоглотці — 30%, ще рідше в гортаноглотці — 17% спостережень.

Рак спостерігається переважно у віковій групі старше 40 років, тонзилярні пухлини розвиваються також у молодому і, навіть, ранньому дитячому віці.

У глотці частіше виникає ендофітна форма росту раку — горбкува­тий, щільний інфільтрат з виразками, рідше екзофітна форма — утво­рення на широкій основі, що має вигляд цвітної капусти. Зустрічається також змішана форма.

При локалізації пухлини у носоглотці до ранніх симптомів відносять­ся утруднення носового дихання, головний біль, шум у вухах, зниження слуху. При утворенні виразок на поверхні новоутворення з'являються слизово-кров'яністі або кров'яністо-гнійні виділення з носа.

Пізніше, якщо пухлина заповнює порожнину носоглотки, змінюється тембр голоса, з"являється закрита гугнявість.Симптоми ураження че­репних нервів свідчать про значну поширеність пухлинного процесу.

Для раку ротоглотки на ранніх етапах характерними є відчуття сто­роннього тіла, біль при ковтанні, що нерідко ірадіюєу вухо. У подальшо­му приєднуються симптоми, що обумовлені проростанням пухлини у жувальні м'язи, корінь язика, а також колатеральним набряком гортані. Розпад пухлини веде до кровохаркання. Поступово розвивається ка­хексія.

Рак гортаноглотки звичайно розвивається у грушовидному синусі, рідше на задній стінці та в позаперсневидній ділянці. На початку захво­рювання хворих турбує відчуття дискомфорту при ковтанні та періодич­не виникнення болів в горлі. У випадках великої вираженості процесу з'являються симптоми ураження гортані — захриплість та утруднення дихання. Відмічається звуження грушовидного синусу, скопичення у ньому слини. При посткрікоідкарциномі з'являється набряк черпакува­того хряща і нерідко розворот гортані навкруг вертикальної осі.

Рак глотки часто дає метастази в регіонарні лімфатичні вузли, що розташовані у защелепній ділянці та на шиї. Віддалені метастази ло­калізуються у кістках, легенях, печінці та інших органах.

Діагноз встановлюється на підставі анамнезу, даних фаринго- та ла­рингоскопії та рентгенологічного дослідження, біопсії.

Диференційний діагноз проводять з туберкульозом, сифілісом та склеромою.

Для туберкульоза характерною є вторинність процесу у глотці. Пер­винне вогнище звичайно локалізується в легенях. Утворюються вираз­ки туберкульозних інфільтратів, відмічається різкий біль при ковтанні.

Проявом третинного сифілісу є гума на задній стінці глотки — мало болісний, чітко обмежений, щільний інфільтрат, при його розпаді утво­рюється глибока виразка. Діагноз встановлюється на підставі серо­логічних досліджень.

Для склероми характерною є ендемічність (Беларусія, Західна Ук­раїна), повільний перебіг, утворення рубцевих інфільтратів у типових

місцях (вхід у порожнину носа, хоани, підскладковий простір), відсутність виразок та метастазів, позитивні серологічні реакції зі скле-ромним антигеном, типова гістологічна картина інфільтратів.

Лікування раку носоглотки є комплексним: опромінення та хіміоте­рапія. При раку ротоглотки та гортаноглотки основним методом ліку­вання є комбінований — променевий та хірургічний.

ТОНЗИЛЯРНІ (РАДІОЧУТЛИВІ) ПУХЛИНИ

Серед новоутворень глотки своєрідною та найбільш злоякісною гру­пою є недиференційовані радіочутливі тонзилярні пухлини. В діагнос­тиці цих пухлин часто зустрічаються помилки. За даними М.О.Карпова (1962), найбільша кількість злоякісних пухлин ротоглотки припадає на тонзилярні пухлини (66,3%). Мигдалики є вихідним пунктом плоскоклітинного раку у 33,6% випадках. Н.Н. Петров (1952), навпаки, вка­зував, що останній становить 85-90% пухлин мигдаликів, хоча взагалі рак цієї локалізації за даними статистики не належить до частих ура­жень (1,7%).

До групи тонзилярних пухлин належать:

1)    лімфоєпітеліома або пухлина Шмінке (вперше лімфоепітеліома
описана у 1921 році A.Schminke);

2)    ретикулоцитома або ретикулосаркома.

Тонзилярні пухлини ростуть з лімфаденоїдної тканини, що входить у склад тонзилярних утворень.Ці пухлини визначаються високою радіочутливістю. Для них є характерними слідуючі клінічні прояви.

  1. Швидкий інфільтруючий ріст.
  2. Раннє метастазування в регіонарні лімфатичні вузли (верхні від­
    діли шиї), при цьому метастази у більшості випадків збільшуються у
    розмірах швидше ніж первинна пухлина. У 20—25% спостережень
    збільшення лімфатичних вузлів шиї є першим проявом пухлини.     *
  3. Надзвичайно висока схильність до генералізації, що виражається
    множинним метастазуванням у віддалені органи.

Радіочутливі пухлини частіш за все розвиваються з піднебінних миг­даликів, рідше - з глоточного, трубних та язикового мигдаликів. Іноді має місце атипова локалізація первинного вогнища пухлини — порож­нина носа, гортань, трахея, де пухлина розвивається також з ділянок лімфаденоїдної тканини.

Спочатку відмічається збільшення одного з мигдаликів. У більшості випадків це не турбує хворого, рідко виникає відчуття стороннього тіла у горлі. На відміну від звичайної гіпертрофії, ураження завжди од­нобічне, відсутнє зіяння лакун. При ураженні глоткового мигдалика хво­рого турбує наростання утруднення носового дихання, трубних — зни-

ження слуху на боці ураження по типу порушення звукопровідного апа­рата. Пальпаторно збільшений мигдалик має щільноеластичну консис­тенцію. Це перший ступінь розповсюдження пухлини.

Другий ступінь — пухлина розповсюджуєтсья на прилягаючі до мигдалика ділянки глотки, можуть з'являтися виразки, що супроводжу­ються виникненням болів.

Третій ступінь — пухлина виходить за межі глотки, проростає у яс-ни, корінь язика, порожнину носа.

Четвертий ступінь — пухлина проростає у кісткові утворення.

При ураженні піднебінних мигдаликів метастази локалізуються у за-щелепних лімфатичних вузлах. Глоткового мигдалика — у верхніх боко­вих шийних лімфатичних вузлах, звичайно з обох боків. Язикового миг­далика — у верхнім вузлі глибокого яремного ланцюга шиї, що розта­шований на місці біфуркації загальної сонної артерії.

Диференційний діагноз тонзилярної пухлини проводять із виразко­во-плівчастою ангіною Симановського - Венсана - Плаута. При цьому слід враховувати клінічну картину, результати біопсії. Бактеріологічне дослідження не має вирішального значення, оскільки фузоспирахетоз може бути сапрофітною флорою при різних захворюваннях глотки.

Хворий гине внаслідок генералізації пухлинного процесу, що за відсутності раціонального лікування наступає через 1—1,5 роки після початку захворювання.

В теперішній час основним методом лікування радіочутливих пухлин мигдаликів є променева терапія.

Хірургічне лікування протипоказане, оскільки воно веде до ди­семінації пухлинного процесу. В стадії генералізації та при рецидивах використовують хіміотерапевтичні препарати.

Методичні вказівки щодо самопідготовки студентів

Злоякісні пухлини глотки

Вивчіть матеріал і дайте відповіді в письмовому вигляді на такі запитання:

 

  1.  Питома вага тонзилярних  (радіочутливих) пухлин серед усіх злоякісних пухлин ротоглотки.
  2.  Назвіть тканину, з якої розвиваються  тонзилярні (радіочутливі) пухлини.
  3.  Назвіть пухлини, що належать до тонзилярних (радіо чутливих) пухлин.
  4.  Клінічна характеристика та діагностика тонзилярних (радіо чутливих) пухлин.
  5.  Диференціальна діагностика тонзилярних (радіо чутливих) пухлин.
  6.  Методи лікування тонзилярних (радіо чутливих) пухлин.
  7. В якому відділі глотки найчастіше розвиваються злоякісні пухлини?
  8. З якими захворюваннями проводять диференційний діагноз злоякісних пухлин глотки?
  9. Назвіть третій ступень розповсюдження пухлини в глотці.

 

Інструкція № 7

для самостійної позааудиторної з дисципліни «Медсестринство в отоларингології»

 Тема: Дифтерія глотки

І. АКТУАЛЬНІСТЬ  ТЕМИ:

Дифтерія – проблема загально медична та соціальна. В умовах теперішнього напруженого епідемічного стану з дифтерії  суттєва роль належить своєчасному виявленню хворих, призначенню адекватного лікування, проведення протиепідемічних заходів в осередку інфекції.

Важливою проблемою є діагностика та лікувальння дифтерії. Тому знання клініки, діагностики та принципів лікування захворювання важливе для медичних сестер.

ІІ. МЕТА  ЗАНЯТТЯ: навчитися діагностувати дифтерію горла, проводити диференціальну діагностику, знати лікування та догляд за хворими..

ІІІ. СТУДЕНТ ПОВИНЕН  

ЗНАТИ:

  •  Етіологію, патогенез, патоморфологічні зміни при гострій дифтерії.
  •  Клінічну класифікацію дифтерії горла .
  •  Клініку й діагностику захворювання.
  •  Принципи лікування дифтерії горла та догляду.

ВМІТИ:

  •  провести аналіз скарг, анамнестичних даних і визначити попередній діагноз дифтерії;
  •  провести об’єктивне обстеження хворого із захворюваннями глотки на підставі об’єктивних ознак встановити діагноз.
  •  визначити тактику лікування хворих на дифтерію.
  • взяти мазки із зіву та носу на BL

ІV. Матеріали для самопідготовки

Дифтерія горла

Дифтерія горла являє собою гостре інфекційне захворювання, що спричиняється паличкою Леффлера. Захворювання передається повітряно- крапельним шляхом унаслідок контакту з хворим на дифтерію або з бацилоносіями дифтерійної палички. Зараження може спричинитися через предмети, якими користувався хворий на дифтерію.

Інкубаційний період складає 2—10 днів. Захворювання починається гостро. Швидко підвищується температура тіла, наростають загальна кволість, адинамія, біль у горлі, головний біль, нерідко нудота і блювання, втрата апетиту. Набряк і нальоти на мигдаликах з'являються в 1-шу добу захворювання, а набряк клітковини шиї — в 2-гу добу захворювання.

Клінічна картина захворювання залежить від форми дифтерії. За перебігом розрізняють локалізовану (легку), поширену (середньої тяжкості) і токсичну (тяжку) форми дифтерії.

Фарингоскопія локалізованої форми характеризується наявністю окремих сірувато-жовтуватих нальотів на гіперемійо-ваному і набряклому мигдалику. Згодом нальоти зливаються між собою, через 5—7 днів зникають і на мигдаликах залишаються поверхневі виразки, які швидко епітелізуються з утворенням ніжної рубцевої тканини. Це так звана плівчаста форма, але буває і острівкова форма. За острівкової форми видно щільні нальоти неправильної форми завбільшки до 3—4 мм, набряк мигдалика менший, ніж за плівчастої форми, загальний стан хворого кращий. Реагують регіонарні лімфовузли, не болючі під час пальпації.

У щеплених дітей може бути катаральна форма дифтерії ротової частини горла, яка характеризується незначними місцевими та загальними змінами, інтоксикації майже немає. Під час фарингоскопії видно незначну гіперемію мигдалика з ціано- тичним відтінком, невеликий набряк мигдалика і дужок, нальотів немає. Місцевий процес може бути двобічним або більш вираженим з одного боку.

Тривалість захворювання плівчастої форми складає 7—14 діб, а острівкової — 5-7 діб.

Поширена форма дифтерії тепер зустрічається рідко. Під час фарингоскопії вона нагадує плівчасту форму, але нальоти поширюються за межі мигдалика на дужки, язичок, м'яке піднебіння, бічні і задню стінки горла, гортань, носову порожнину. За цієї форми є значна інтоксикація, збільшені і болючі внаслідок пальпації регіонарні лімфовузли. Спостерігається тахікардія, аритмія, глухість тонів серця, падіння кров'яного тиску. Може бути ушкодження нирок. Захворювання триває до 2 тиж.

Токсична форма дифтерії, включаючи субтоксичну, гіпер- токсичну, характеризується тяжким перебігом: висока температура тіла з перших годин захворювання, сильний головний біль, озноб, анорексія, блювання, біль у черевній порожнині, адинамія, байдужість до всього, марення, делірій. Шкірні покриви блідо-сірого кольору за рахунок інтоксикації. Відмічаються зміни в серцево-судинній системі та нирках.

У підщелепній ділянці і нижче з обох боків відмічається набряклість шийної клітковини, яка має тістувату консистенцію і не болюча. Регіонарні лімфовузли збільшені.

Під час фарингоскопії видно збільшені піднебінні мигдалики, вкриті щільними сірувато-бурими плівками, які нагадують сніг, що тане, і важко знімаються. Під плівками відмічається гангренозний розпад тканини з утворенням виразок. Патологічний процес поширюється за мигдалики і далі в носогорло, носову порожнину і гортань. Голос стає хриплим, з носа виді­ляється криваво-серозний секрет неприємного запаху. Нерідко розвивається параліч м'язів горла, м'якого піднебіння. Через 3—4 тиж після початку захворювання виникають паралічі блукаючого, окорухового та інших нервів.

Слід зауважити, що дифтерія спостерігається в немовлят і дітей перших років життя. Під час фарингоскопії видно набряк слизової оболонки, дужок мигдаликів. Нальоти можуть бути локалізованими або поширеними. Для діагностики має значення виражена інтоксикація і бактеріологічне дослід­ження слизу або нальотів, де виявляють токсигенну коринебактерію дифтерії.

Диференціальний діагноз проводять із лакунарною і навіть катаральною ангіною. Висіюваність дифтерійних бактерій складає близько 70 %. А це означає, що для діагностики дифтерії необхідно враховувати епідеміологічний анамнез.

№ п/п

 

Дифтерія

Ангіна (лакунарна, фолікулярнна)

1.

Початок

Поступовий

Швидкий

2.

Інтоксикація

Виражена нудота

Помірна

3.

Обличчя

бліде

Гіперемоване

4.

Біль

Помірний, не відповідає вираженості місцевих змін

Сильний відносно місцевим змінам

5.

Голос

Гунявий, оскільки виникає обмеження рухомості, м’якого піднебіння

Не змінений

6.

Набряк

Переважає над гіперемією

Рівномірний набряк та гіперемія

7.

Температура

Помірна

Висока

8.

Пульс

Прискорений (без зв’язку з температурою)

Прискорений (у зв’язку з температурою), напружений

9.

Пліви

Найчастіше односторонні, розповсюджуються за межі мигдаликів; Видаляються важко. Після видалення плівок едозована поверхня кровоточить

Можуть бути з двох боків; обмежені мигдаликами; Видаляються легко без кровоточивості

10.

Реґіонарні лімфовузли

Одностороння пастозність

Двосторонні, збільшені, болючі

11.

Мікроскопічне дослідження

Бацила дифтерії – палична Лефлера

Стрепто -, стафілакоки

  Специфічним лікуванням дифтерії є антидифтерійна сироватка. її доза залежить від форми дифтерії, віку хворого і строків захворювання (табл. 2)

Таблиця 2. Лікування дифтерії антидифтерійною сироваткою

Форма дифтерії

Перша доза в тисячах міжнародних антитоксичних одиницях

Доза на курс лікування

Локалізована дифтерія ротогорла: острівкова

10-13

10-20

плівчаста

13-30

20-40

Поширена дифтерія ротогорла

30-40

50-60

Субтоксична дифтерія ротогорла

40-50

60-80

Токсична дифтерія ротогорла: І ступеня

50-70

80-120

II ступеня

60-80

150-200

III ступеня

100-120

250-350

Гіпертоксична дифтерія ротогорла

120-150

Не більше ніж 450

Локалізована дифтерія носогорла

15-20

20-40

Локалізований круп

30-40

60-80 (до 120)

Локалізована дифтерія: —» носа

10-15

20-30

Перед уведенням протидифтерійної сироватки обов'язково проводять шкірну пробу на чутливість: 0,1 мл сироватки, розведеної 1:100 (менша ампула з червоним написом), уводять внутрішньошкірно у ділянці долонної поверхні передпліччя. Проба вважається негативною, якщо через 20 хв діаметр папули або зони почервоніння в місці уведення буде менше ніж 10 мм. Далі беруть 0,1 мл протидифтерійної сироватки (велика ампула з синім написом) і уводять підшкірно (на плечі). Якщо через 45 хв немає місцевої та загальної реакції, вводять внутрішньом'язово призначену дозу сироватки, підігрівши її до температури 36±1 °С. За гіпертоксичної форми дифтерії половину початкової дози необхідно увести внутрішньовенно разом з кортикостероїдами за умови, що хворому ніколи не вводили кінської сироватки. За тяжких форм дифтерії сироватку уводять разом із кортикосте­роїдами на тлі загального знеболювання.

З метою нормалізації гемодинаміки і поліпшення мікро- циркуляції в комплексному лікуванні призначають кортикостероїдні і гемодинамічні препарати: преднізолон, гідрокортизон, 5—10 % розчини альбуміну, реополіглюкіну, 10 % розчин глюкози з великими дозами вітамінів С, В6 і кокарбоксилази. Інфузійну терапію проводять на тлі дегідратації лазиксом. З метою дезагрегації застосовують трентал, курантил, еуфілін у дозах, відповідних віку. За появи міокардиту необхідно обмежити об'єм інфузійної терапії до 10 мл/кг і проводити його лікування.

Санація носіїв дифтерійної палички полягає в лікуванні хронічної патології ЛОР-органів, включаючи аденотомію, тонзилектомію за показаннями. Антибіотики (еритроміцин, левоміцетин, рифампіцин тощо) призначають після повторного висіву токсигенних коринебактерій дифтерії. Курс лікування складає 5—7 днів. У комплексному лікуванні призначають симптоматичну і загальнозміцнювальну терапію. Контрольні аналізи на дифтерію беруть через З дні після відміни антибіотиків. Два негативних дослідження на дифтерію дають підставу для припинення лікування.

Профілактика дифтерії грунтується на протидифтерійних щепленнях. Усім дітям (крім тих, що мають протипоказання) уводять АКДП-вакцину (містить дифтерійний анатоксин); АДІІ- та АДП-М-анатоксини; АД- та АД-М- анатоксини. В осередку дифтерії проводять ревакцинацію та вакцинацію дітям, у яких надійшов строк щеплення, і всім дітям, яким не робили щеплення проти дифтерії в останні 10 років. Слід зауважити, що в цій важливій справі треба керуватися останніми наказами та інструкціями МОЗ України. Важливе місце в профілактичних заходах посідає боротьба з бацилоносійством.

Методичні вказівки щодо самопідготовки студентів

Дифтерія  глотки

Вивчи  матеріал та заповни таблицю по  диференціально – діагностичним ознакам в зошиті.

Дайте письмово відповідь на завдання

 

Хворий, 16 років, госпіталі зо-ваний у приймальне відділення зі скаргами на загальне нездужання, головний біль, біль у горлі. Хворіє третій день. З анамнезу відомо, що 5 днів тому був у контакті з хворою дитиною, яка булі госпіталізована в інфекційне відділення. Загальний стан  хворого тяжкий, шкіра бліда, температура тіла 38,2 °С., пульс 94 за 1 хв. Слизова оболонка глотки помірно гіперемована, скловидний набряк м'якого піднебіння і язичка. Піднебінні мигдалики покриті фібринозним нальотом, що розповсюджується на піднебінні дужки. Нашарування знімаються важко, після зняття останніх поверхня трохи кровоточить. Защелепні лімфатичні вузли збільшені, помірно болючі, набряк підшкірної клітковини, до середини шиї. Ковтання помірно болюче.

Завдання:

а) встановити діагноз;

б) вказати додаткові методи обстеження, які необхідно провести хворому для

підтвердження діагнозу;

в)  вказати тактику медсестри  при даному захворюванні та при підозрі на нього.

 

 

 

Інструкція № 8

для самостійної позааудиторної з дисципліни «Медсестринство в отоларингології»

 Тема: ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ГОРТАНІ

АКТУАЛЬНІСТЬ  ТЕМИ:

Діагностика і лікування хворих на пухлини ЛОР – органів  залишається  однією з найскладніших і найбільш актуальних проблем сучасної  оториноларингології в силу того, що за останнє десятиріччя  реєструється інтенсивний ріст як їх абсолютної кількості, так і питомої ваги уражень ЛОР – органів цією патологією. Тому знання  клініки, діагностики (особливо ранньої) пухлин верхніх дихальних шляхів і принципів  їх лікування є вкрай необхідним у практичній діяльності  медичних працівників.

 ІІ. МЕТА  ЗАНЯТТЯ: отримати уявлення про різноманітність доброякісних  пухлин гортані. Навчитися запідозрити пухлину гортані, встановити попередній діагноз.

 ІІІ. СТУДЕНТ ПОВИНЕН  

ЗНАТИ: клініку, діагностику та лікування доброякісних пухлин гортані.

ВМІТИ:

  1. Зі скарг та даних анамнезу вибрати симптоми, що дозволяють запідозрити пухлину.
  2. За допомогою зовнішнього та ендоскопічного досліджень ЛОР – органів оцінити і спів ставити найбільш інформативні об’єктивні данні, які свідчать про наявність у даного хворого пухлини.
  3. Узяти мазок з гортані, провести поверхневу анестезію слизової оболонки гортані для взяття біопсії.

 Серед доброякісних пухлин гортані найбільш часто зустрічаються папілома та фіброма.

ПАПІЛОМА ГОРТАНІ

Папілома — є пухлиною, що серед доброякісних новоутворень гор­тані зустрічається найбільш часто. Це найбільш часта пухлина ЛОР-ор-ганів у дитячому віці. Папіломи гортані у більшості випадків виникають у хлопчиків.

 Папіломи в гортані переважно множинні. Такий процес має назву папіломатозу гортані. Протягом останніх років фахівцями запропоно­ваний термін — респіраторний папіломатоз, оскільки папіломи, окрім гортані, вражають також слизову оболонку трахеї, бронхів, порожнини носа та глотки.

 Папіломи гортані після їх видалення часто рецидивують. Після пу­бертатного періоду схильність до розростання та виникнення реци­дивів зникає. Папіломи у дорослих можуть зазнавати малігнізації, у зв"язку з чим виникнення їх після періоду статевого дозрівання вважа­ють передраковим станом. Для дорослих більш характерними є пооди­нокі папіломи, малігнізація яких відбувається у 15-20% хворих. Такий високий відсоток малігнізації дозволяє віднести папілому до облігатного передраку.

 В наш час загально визнаним є твердження, що причиною виник­нення цієї пухлини є вірус папіломи. Однак це доведено лише імуногістохімічними дослідженнями. Вірус з тканини пухлини не виділе­ний, і тому його фізико-хімічні особливості та генетика не вивчені.

 Пухлина має таку будову: її строма складається зі сполучної тканини що має судини та є продовженням підепітеліального шару. Паренхіма складається з розрощень епітеліального покриву зі збільшеною, порівняно з нормою, кількістю шарів клітин та їх відносно більшими розмірами.

Наймолодшим пацієнтом, якому  встановлено діагноз папіломатоз гортані, була дівчинка 6 місяців. Дитина була направлена на консультацію з діагнозом уродженого стридору гортані, оскільки відмічалось, що у певних положеннях тіла дихання дитини стає шум­ним. Однак в клінічну картину стридора не вкладалась постійна за­хриплість. Діагноз було встановлено при проведенні прямої ларинго­скопії — ларингоскопічна картина була типовою для папіломатозу гор­тані. Дівчинку було прооперовано, проведено відповідне протирецидивне лікування. Однак у подальшому рецидиви виникали дуже часто, і дитина поступала у міське дитяче відділення по кілька разів на рік.

 Клініка папіломатозу гортані.

Початок захворювання характери­зується прогресуючою захриплістю, на фоні якої розвивається стеноз гортані.

Діагноз встановлюють на підставі даних ларингоскопії. За зовнішнім виглядом папіломи нагадують цвітну капусту, колір їх блідо-рожевий або сірий, рецидивні папіломи нерідко набувають рожевого кольору. Папіломи можуть локалізуватися на слизовій оболонці голосових, вес­тибулярних та черпаконадгортанних складок, ділянках черпакуватих хрящів, гортанних шлуночків, міжчерпакуватого простору, гортанній та язиковій поверхні надгортаника. Рухомість гортані не порушується, оскільки папіломи не проростають у м'язи та нервові утворення гор­тані. Клінічний діагноз підтверджується даними гістологічного дослідження,

 Лікування папіломатозу гортані складається з двох етапів:

хірургічного та протирецидивної терапії. Хірургічне втручання передба­чає видалення папілом за допомогою гортаної кюретки або гортаних щипців. У дітей це втручання виконують при прямій ларингоскопії під внутрішньовенним наркозом, при цьому бажаною є інжекція кисню в гортань. Операція проводиться з використаням операційного мікро­скопа, що дозволяє більш щадливо (попередження обсеменіння папіломатозними клітинами здорових ділянок слизової оболонки) та більш ретельно видалити папіломи (важливо для попередження по­дальшого рецидивування пухлини).

 Для попередження виникнення рецидивів папілом були запропоно­вані кріовплив та деструкція ультразвуком основи папілом після їх ви­далення. Однак ці методи не дали очікуваного результату. 3 фізичних методів впливу в наш час найбільше значення має використання деструктивного лазера (зокрема, СОг-ЛАЗЕР). Промінь високоенергетич­ного лазеру коагулює ділянку слизової оболонки, з якої видалені папіломи.

Для проведення протирецидивного лікування широко використову­ються лікові препарати: 30% спиртовий розчин подофіліну, 0,5% мазь колхаміну. Цими препаратами обробляють ділянки слизової оболонки, з яких видалені папіломи.

В останні роки широко використовується цитостатик проспедін. Він застосовується у слідуючих формах: 30-50% мазь, інгаляції, внутрішньом'язеві та внутрішньовенні ін'єкції. Лікування проводять під контролем аналіза крові, оскільки можливий розвиток лейкопенії.

Новою главою в лікуванні респіраторного папіломатоза є викорис­тання інтерферонів. Інтерферони належать до родини поліпептидів, що мають противірусну, антипроліферативну, імуномодулюючу власти­вості. Інтерферони не завдають прямого впливу на віруси. Вони підви­щують противірусну резистентність клітин, які є чутливими до вірусів, індукують синтез інгібіторів та ферментів, що перешкоджають репро­дукції вірусів та контролюють проліферацію клітин. Однак висококонцентрований людський інтерферон дуже дорогий. В зв'язку з цим вико­ристовують реаферон — рекомбінантну форму інтерферона. При ліку­ванні інтерфероном необхідним є індивідуальний підбір його дози. Лікування є тривалим і закінчується після зникнення вірусів папіломи з епітелію макроскопічно не зміненої слизової оболонки гортані.

ФІБРОМА ГОРТАНІ

Фіброма гортані переважно виявляється у дорослих, у дітей це ура­ження відносно рідке.

У більшості випадків фіброма має форму невели­кої горошини, гладку поверхню, сірувато-білий колір. Частіше фіброма має тонку ніжку, що виходить з підскладкового простору; рідше розта­шована на голосовій складці. Фіброма є утворенням, що складається з волокнистої сполучної тканини, яка вкрита плоским епітелієм.У випад­ках, коли пухлина має багато кровоносних судин, мова йде про ангіофіброму. Звичайна фіброма має сірий колір, ангіофіброма має ро­жевий або червоний, що залежить від кількості кровоносних судин в ній.

Ведучим клінічним проявом фіброми гортані є зміни голосу. Пору­шення дихання спостерігається рідко, оскільки пухлина у більшості ви­падків невелика. Однак у практиці бувають  пацієнти , у яких  фіброма  може бути завбільшки з лісовий горіх.

Діагноз встановлюється  при ларингоскопії.  У прозорі голосової щілини визначається утворення кулястої форми на ніжці , що виходить з підскладкового простору або голових складок.

Лікування фіброми гортані — хірургічне.  Рецидивує дуже рідко.

Методичні вказівки щодо самопідготовки студентів

Доброякісні пухлини гортані

Вивчіть матеріал і дайте письмово відповіді на такі питання

1.

Які доброякісні пухлини гортані найчастіше зустрічаються?

2.

Що таке папіломатоз, в якому віці виникає найчастіше ?

3.

Які клінічні прояви папіломатозу гортані ?

4.

Місце розташування папілом.

5.

Методи діагностики.

6.

Етапи лікування папіломатозу.

7.

Що використовують для запобігання виникнення рецидивів?

8.

У кого частіше виникає фіброма. Де її місце розташування?

9.

Що таке ангіофіброма?

10.

Яка із форм доброякісних пухлин дає рецидиви? 

 

 

У дитини, 2 років, 3 міс тому з'явилася захриплість. Поступово зростало утруднення дихання, яке в останні дні зробилося шумним. Дані прямої ларингоскопії: голосова щілина частково закрита дрібно-горбистими утвореннями сірого кольору.

Завдання:

а) встановити попередній діагноз;

б) визначити лікувальну тактику.

 

 

 

 Інструкція № 9

для самостійної позааудиторної з дисципліни «Медсестринство в отоларингології»

 Тема: ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ГОРТАНІ

І. АКТУАЛЬНІСТЬ  ТЕМИ: Діагностика і лікування хворих на пухлини ЛОР – органів  залишається  однією з найскладніших і найбільш актуальних проблем сучасної  оториноларингології в силу того, що за останнє десятиріччя  реєструється інтенсивний ріст як їх абсолютної кількості, так і питомої ваги уражень ЛОР – органів цією патологією. Тому знання  клініки, діагностики (особливо ранньої) пухлин верхніх дихальних шляхів і принципів  їх лікування є вкрай необхідним у практичній діяльності  медичних працівників.

ІІ. МЕТА  ЗАНЯТТЯ: отримати уявлення про різноманітність злоякісних  пухлин гортані. Навчитися запідозрити пухлину гортані, встановити попередній діагноз.

ІІІ. СТУДЕНТ ПОВИНЕН  

ЗНАТИ: клініку, діагностику та лікування злоякісних пухлин гортані.

ВМІТИ:

1. Зі скарг та даних анамнезу вибрати симптоми, що дозволяють запідозрити пухлину.

2. За допомогою зовнішнього та ендоскопічного досліджень ЛОР – органів оцінити і спів ставити найбільш інформативні об’єктивні данні, які свідчать про наявність у даного хворого пухлини.

3. Узяти мазок з гортані, провести поверхневу анестезію слизової оболонки гортані для взяття біопсії.

 ІV. Матеріали для самопідготовки

Злоякісні пухлини гортані у більшості випадків представлені раком. Саркома гортані зустрічається рідко — 1 -2% відносно раку.

РАК ГОРТАНІ

Рак гортані становить 1 -5% від раку інших локалізацій. Однак віднос­но раку інших ЛОР-органів рак гортані спостерігається у 40-60% хво­рих. Захворювання виникає переважно у чоловіків у віці старше 40 років. Співвідношення чоловіків та жінок при цій патології - 20:1. У віковій групі до 20 років частіше хворіють жінки. Мешканці міст хворіють на рак гортані у 2 рази частіше, ніж мешканці сіл. Кількість осіб, що па­лять, серед хворих на передракові захворювання гортані сягає 92%, а серед хворих на рак гортані - 96%. Паління в усьому світі вважається канцерогеним фактором. 62%хворих на рак гортані систематично вжи­вали алкоголь. Алкоголь сам по собі не є канцерогеним фактором, але його поєднання з палінням є вкрай несприятливим.

 Рак гортані часто виникає на фоні різних хронічних захворювань гортані. Така залежність була виявлена у 25% хворих на рак гортані. До передра­кових захворювань гортані належать: хронічний гіперпластичний ларингіт, дискератози (лейкоплакія, пахідермія), папіломатоз після закінчення ста­тевого розвитку — це так звані облігатні передракові захворювання гор­тані.

До облігатної форми передраку відносять ті стани, які часто перехо­дять у рак, а до факультативної — ті, що малігнізуються рідко. До облігатного передраку відносять патологічні ста­ни, які переходять у рак не менш як у 15% спостережень, решту випадків відносять до факультативної форми передраку. До облігатного передраку вони відносять тільки тверду папілому, яка малігнізується у 15—20% хво­рих. Інші хронічні захворювання гортані відносяться до фонових станів.

Наведені статистичні дані свідчать, що групу ризику щодо виникнен­ня раку гортані складають такі фактори: чоловіча стать, вік старший 40 років, паління, хронічні захворювання гортані.

Клініку раку гортані визначають такі фактори.

1. Первинна локалізація пухлини: вестибулярний відділ, голосові складки, підскладковий простір.

  1. Поширеність пухлини.
  2. Форма росту пухлини: екзофітна чи ендофітна.
  3. Гістологічна структура. Наприклад, багатошаровий плоский неоро-
    говіючий рак веде себе більш агресивно, ніж багатошаровий плоский
    зроговілий.

Найбільш чітко можна простежити залежність клініки раку гортані від первинної локалізації.

Ракове ураження вестибулярного відділу гортані становить 70%, го­лосових складок — 25%, лідскладкового простору — 5%.

Рак надскладкового простору —характерним для нього є трива­лий безсимптомний перебіг та пізнє встановлення діагнозу. У хворих з IV стадією раку гортані у 82% спостережень була визначена саме надскладкова локалізація пухлини. Це пов'язано з тим, що основна скарга, притаманна патологічним станам гортані — захриплість — при цій ло­калізації стоїть на 4 місці. Для надскладкової локалізації пухлини харак­терними є скарги на неприємні відчуття та біль у глотці при ковтанні, відчуття стороннього тіла у глотці. Ірадіація болю у вуха має приверну­ти увагу лікаря. 

Чоловік у віці 60 років, меш­канець села, який все життя зловживав палінням та алкоголем. Він звер­нувся зі скаргами на неприємні відчуття в горлі, біль при ковтанні, що мала ірадіацію у вуха. При огляді гортань та глотка без патологічних змін. Хворому був запропонований курс лікування з приводу хронічно­го катарального фарингіта. Через кілька місяців він був оглянутий по­вторно. Скарги залишались аналогічними, але при об'єктивному огляді патології не визначено. Слідуючий огляд відбувся приблизно через рік, хоча хворому було рекомендовано з'явитись через 2-3 місяці. При тре­тьому огляді була визначена пухлина вестибулярного відділу гортані, після біопсії встановлено діагноз раку гортані.

Таким чином, першими проявами раку гортані був біль у глотці при ковтанні, що мав ірадіацію у вуха. При цьому інші симптоми раку гортані були відсутні.

 Поступово дисфагічні зрушення (попирхування), відчуття сторонньо­го тіла в глотці та біль при ковтанні посилюються. При утворенні вира­зок та розпаді пухлини з'являється кровохаркання, неприємний запах з рота, і, нарешті, утруднення дихання. Стеноз гортані при цій локалізації раку спостерігається рідко. З пухлин верхнього відділу найбільш часто зустрічаєтся рак надгортанника. Із надгортанника рак може розповсю­джуватися на інші структури вестибулярного відділу гортані, корінь язика та інші відділи гортаноглотки.

Рак голосових складок рано дає знати про себе захриплістю. Пізніше приєднується кашель, болі і, нарешті, стеноз гортані. Хворі з даною локалізацією раку гортані рано звертаються до лікаря та рано починають лікування.

Рак підскладкового відділу гортані характеризується поступовим збільшенням стеноза гортані на фоні повільно прогресуючої захрип­лості. У подальшому може з'явитися сухий лаючий кашель та болі, пов'язані із проростанням пухлини у хрящі.

Діагноз раку гортані встановлюється на підставі ларингоскопічної картини, рентгенологічного дослідження та біопсії.

 Непряма ларингоскопія є основним та найбільш простим діагностич­ним заходом, що використовується при підозрі на рак гортані. Важли­вим діагностичним критерієм є визначення обмеження рухливості або нерухомість відповідної половини гортані. У такому випадку лікар схи­ляється у бік раку гортані.

 Рентгенологічне дослідження гортані уточнює та документує дані клініки. Серед рентгенологічних методів дослідження гортані ведуче місце посідає томографія, у зв'язку з тим, що тканини гортані та оточу­ючі тканини шиї близькі за плотністю. На томограмі гортані видно, який поверх і на якому протязі уражено, що дозволяє орієнтовно планувати об'єм оперативного втручання.

Заключним етапом дослідження хворого є біопсія. її необхідно прово­дити всім хворим з підозрою на рак гортані. Спеціальне онкологічне лікування не можна починати без гістологічного підтвердження діагнозу. При повторному негативному результаті біопсії проводиться операція — ларингофісура з експресдіагностикою. На гістологічне дослідження при цьому береться найбільш підозріла відносно пухлинного росту ділянка тканин. Хірург очікує на відповідь гістолога при відкритій рані. Гістологічна відповідь і визначає об'єм оперативного втручання. За да­ними М.А. Шустерата співавт. (1988) при обстеженні 750 хворих вірний діагноз був встановлений після першої біопсії у 84% обстежених, а у 16% проведено від 2 до 4 біопсій, перш ніж морфологічно був верифікований рак гортані.

При локалізації пухлини у гортанному шлуночку, підголосовій порожнині, на гортанній поверхні надгортанника або при наявності інфільтруючого росту новоутворення відсоток визначення ра­ку за допомогою біопсії різко знижується. У таких хворих значне покра­щення діагностики можливе при проведенні біопсії в умовах піднаркозної прямої мікроларингоскопії. При доброякісних пухлинах та передра­кових станах уражені тканини при цьому можуть бути повністю видалені.

 Існує багато публікацій, що присвячені інтризі щодо хвороби німецько­го кайзера Фрідріха III. Суть їх у тому, що помилка у діагностиці раку гор­тані у кайзера (в тому числі - помилка при біопсії) певною мірою вплину-ла на розв'язання Першої Світової війни. Ось як викладає цю історію про­фесор Е.П. Ґаудінь (Вестник оториноларингологии, 1991, №4).

Ім'я кронпринца, майбутнього кайзера, було Фрідріх Вільгельм. Його дружиною була старша дочка англійської королеви Вікторії. У січні 1887 року у кронпринца з'явилася захриплість після простуди. Він був огляну­тий не ларингологом, а берлінським інтерністом (терапевтом) професо­ром С. Gerhardt, яким мав досвід у галузі ларингології (це було звичайним явищем на той час). При непрямій ларингоскопії був визначений горб­куватий вузол на голосовій складці. Після каутеризації новоутворення продовжувало збільшуватися. У зв' язку з цим відбувся консіліум лікарів із запрошенням відомого берлінського хірурга, професора E.Bergman. Од­ностайно був встановлений діагноз злоякісної пухлини. До відкриття рентгенівських променів залишалося ще 8 років. Професор Бергман за-пропоновував хірургічне лікування — ларингофісуру та хордектомію, що цілком відповідало тогочасним принципам. На це хворий погодився.' Операція кронпринцу була призначена на 21 квітня. Оскільки після хор-дектомії голос міг стати менш дзвінким, було прийнято рішення запроси­ти на консультацію професора Маккензі. Напередодні призначеної опе­рації професор Маккензі вимагав проведення гістологічного досліджен­ня пухлини. Він сам зробив біопсію. Гістологічне дослідження не підтвер­дило діагноз раку. Операція була відкладена, подальше лікування прово­дилось на курортах. Хвороба прогресувала. У листопаді відбувся кон­силіум із участю відомого віденського ларинголога Schrotter. Знов клінічно був одностайно встановлений діагноз раку гортані. Від повного видалення гортані виснажений хворий відмовився. У лютому 1888 року під час перебування кронпринца на курорті Сан-Ремо, вочевидь, у зв'яз­ку з приєднанням запальних явищ, почалася сильна задуха. Професор Бергман не встиг приїхати, трахеостомію провів його асистент.

9 березня хворий став кайзером Фрідріхом III. Почався розпад пух­лини, перихондрит гортані. Хворого довелося годувати через шлунко­вий зонд. Професор Бергман був звинувачений у тому, що при заміні трахеальної канюлі він зробив ложний хід і потрапив у стравохід та межістіння, однак на секції (смерть наступила 15 червня) іде не було підтверджене.

Таким чином, Фрідріх III знаходився у власті всього 99 днів. 1888 рік відомий в історії Германії як "рік трьох кайзерів". На престол вступив його син Вільгельм II, який за характером значно відрізнявся від свого батька, що мав прізвисько Благородний. У 1914 році Вільгельм II розпо­чав світову війну. Якби у кайзера не було раку і не трапилась помилка гід час біопсії, можливо, світова історія розвивалася б інакше.

Наведений історичний приклад тільки підкреслює, що гістологічнийметод дослідження є лише допоміжним. Вірогідність гістологічного діагнозу пухлини залежить від вірного вибору місця, з якого взято біоптат, а також від компетенції гістолога. Навіть гістолог високої кваліфікації може помилитися.

Надзвичайно важливим є питання про принципи ранньої діагнос­тики раку гортані. Це питання постійно залишається відкритим, оскільки відсоток запущеності цього захворювання зберігається дуже високим. Це пов'язано з тим, що ранні симптоми пухлинного ураження не відрізняються від симптомів, які є частими при патології верхніх ди­хальних шляхів, тобто від симптомів, що притаманні неспецифічним процесам. Рак гортані діагностується пере­важно у третій та четвертій стадіях (77-75%). Причинами цього є:

1) пізнє звернення;

2) відсутність достатньої онкологічної пильності у практичних отори-
ноларингологів.

Що є основою ранньою діагностики раку? Новітні методи діагности­ки? Зовсім ні.

Перш за все, основою ранньої діагностики раку гортані є онкологічна пильність. Важливе значення має вивчення передпухлинних станів та факторів ризику. Необхідно виділити групи, що підлягають диспансер­ному нагляду.

Другим важливим моментом ранньої діагностики раку гортані є раціональне використання традиційної ендоскопічної методики дослідження — дзеркальної ларингоскопії. Пухлини ЛОР-органів відно­сяться до так званої візуальної локалізації, тобто доступні для огляду, тому своєчасне встановлення діагнозу у багатьох випадках залежить від кваліфікації лікаря.

Для ретельного огляду гортані слід більш широко використовувати місцеву поверхневу анестезію і відведення надгортанника уперед гор­танним зондом або спеціально запропонованим для цього елевато­ром. Огляд гортані тільки тоді може вважатися якісним, якщо добре візуалізується передня комісура гортані.

Досягнення сучасної науки та техніки дозволяють вдосконалити старі інструментальні методи дослідження, надавши їм зовсім новий якісний характер. Це в повній мірі стосується ларингоскопії. Поєднання операційного мікроскопу і ларингоскопії поклало початок новому на­прямку у дослідженні гортані — мікроларингоскопії, яка, в свою чергу, дала початок мікрохірургії гортані. Мікроларингоскопія — дослідження, яке дає більш широке уявлення про патологічні процеси на поверхні слизової оболонки гортані. Принцип мікроларингоскопії полягає у вивченні слизової обо­лонки гортані за допомогою мікроскопа.

Певне значення надається стробоскопії (огляду гортані у переривча­стому світлі), який дозволяє визначити найменше обмеження рухли­вості голосових складок, яке невловиме при звичайній ларингоскопії. Розроблений метод мікростробоскопії, що поєднав мікроларингоскопію та стробоскопію.

Перерахуєм інші найбільш сучасні методи діагностики раку гортані,

1. Ехолокація (використання ультразвуку).

2.  Рентгенологічні методи (крім традиційних рентгено- та томо­графії) — електрорентгенографія, контрастна рентгенографія, пневморентгенографія, лімфографія.

3. Комп'ютерна томографія, магнитна резонансна томографія.

4. Термографія.

5. Радіонуклідна діагностика (використовується мічений блеоміцин) — основана на диференціації розподілу радіоактивного індикатора у пухлині та оточуючій її нормальній тканині.

6. Широко використовуються цитологічне дослідження зішкребів та пунктатів з пухлини та метастазів.

Велике значення має санітарно-просвітня робота.

Лікування раку гортані. Розрізняють комбінований метод лікуван­ня (променеве та хірургічне лікування), поєднану терапію (різні форми опромінення) та комплексну терапію (до хірургічного та променевого методів додаєтсья хіміо- або гормонотерапія).

Основним методом лікування раку гортані є комбінований. В теперішній час більшість спеціалістів віддає перевагу призначенню променевої терапії у післяо­пераційному періоді. Опромінення перед операцією, як показує вели­кий досвід, не зменшує кількості рецидивів, але значно погіршує гоєння післяопераційної рани.

Для лікування раку гортані використовують дистанційну гама-терапію.

Результати використання лише променевого лікування слідуючі: І стадія — 75-85% видужання; II стадія — 50-60% видужання; II! стадія — 30% видужання. Кращі результати використання променевої терапії досягнені при пухлинах голосових складок, що пояснюється сприятли­вими біологічними особливостями (повільний перебіг, рідке метастазу­вання, невеликий об'єм пухлини).

Хірургічне лікування. Основним правилом онкології є необхідність проведення хірургічного втручання у межах здорових тканин з враху­ванням розмірів пухлини до променевої терапії, існують слідуючі ос­новні види хірургічних втручань при раку гортані.

1. Резекція гортані (щадливі операції, функціональні операції, органозберігаючі операції).

2. Повне видалення гортані (ларингектомія, екстирпація гортані).

3. Розширене видалення гортані: екстирпація гортані у поєднанні з лімфаденектомією. Якщо метастази у шийні лімфатичні вузли множинні та малозміщувані, проводиться операція Крайля: у блок тканин, що підлягають видаленню, входять грудинно-ключично-сосковидний м"яз, додатковий нерв, внутрішня та зовнішня яремні вени, лопаточнопід"язиковий м'яз.

Хіміотерапія не має самостійного значення при раку гортані.

 Методичні вказівки щодо самопідготовки студентів

Злоякісні   пухлини гортані

Вивчіть матеріал і дайте письмово відповіді на такі питання

1.

Первинна локалізація пухлини   при раку гортані .

2.

Що таке папіломатоз, в якому віці виникає найчастіше ?

3.

Які клінічні прояви раку в середньому відділі?

4.

 В якому відділі гортані рак має трива­лий безсимптомний перебіг?

5.

Чи є гістологічний метод обстеження хворих при раку гортані основним?

6.

Лікування раку гортані.

7.

Причини виявлення раку гортані в занедбаних стадіях.

8.

Хто частіше хворіє на рак гортані?

9.

Що таке комбінований метод лікування раку?

 

Інструкція № 10

для самостійної позааудиторної з дисципліни «Медсестринство в отоларингології»

 Тема: СКЛЕРОМА ВЕРХНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

АКТУАЛЬНІСТЬ  ТЕМИ.

Діагностика і лікування хворих на пухлини ЛОР – органів  залишається  однією з найскладніших і найбільш актуальних проблем сучасної  оториноларингології в силу того, що за останнє десятиріччя  реєструється інтенсивний ріст як їх абсолютної кількості, так і питомої ваги уражень ЛОР – органів цією патологією. Тому знання  клініки, діагностики (особливо ранньої) пухлин верхніх дихальних шляхів і принципів  їх лікування є вкрай необхідним у практичній діяльності  медичних працівників.

ІІ. МЕТА  ЗАНЯТТЯ: отримати уявлення про різноманітність доброякісних  пухлин глотки. Навчитися запідозрити пухлину носа, встановити попередній діагноз.

ІІІ. СТУДЕНТ ПОВИНЕН  

ЗНАТИ: клініку, діагностику та лікування доброякісних пухлин глотки.

ВМІТИ:

  1. Зі скарг та даних анамнезу вибрати симптоми, що дозволяють запідозрити пухлину.
  2. За допомогою зовнішнього та ендоскопічного досліджень ЛОР – органів оцінити і спів ставити найбільш інформативні об’єктивні данні, які свідчать про наявність у даного хворого пухлини.
  3. Узяти мазок з глотки, провести поверхневу анестезію слизової оболонки глотки для взяття біопсії.

ІV. Матеріали для самопідготовки

Склерома (від грецького skleroma— ущільнення) є хронічним спе­цифічним запальним захворюванням дихальних шляхів. Це ендемічне захворювання. На теріторії, що об'єднує Білорусь, західну частину Ук­раїни, Литви та Польші, знаходиться одне з найбільших вогнищ склероми. Захворювання для названої теріторії має характер природно-во­гнищевого захворювання. Склерома зустрічається переважно у боло­тистих місцевостях з вологим кліматом. Крім того, поодинокі випадки склероми зустрічаються і у віддалених від вогнища місцевостях, в тому числі у Середній Азії, на Далекому Сході та ін.

Хворі страждають на склерому протягом десятків років. Переважна кількість хворих склеромою мешкають у сільській місцевості.

Збудником склероми вважають клебсієлу склероми (паличка Фріша-Волковича). Поряд із озеною склерома належить до клебсієльозних захворювань (клебсієльозів).

Шляхи передачі не визначені. Зараження людини від хворого скле­ромою не встановлено.

Патологічна анатомія. В розвитку склеромного процесу розрізня­ють три стадії:

1) вузликово-інфільтративну; 2) дифузно-інфільтративну (специ­фічну) та 3) рубцеву (Л.А.Зарицький). Інфільтрат складається з фіброз­ної сполучної тканини, в якій розсіяні характерні великі клітини Мікуліча та гіалінові тільця Русселя. В вакуолях клітин знаходяться капсульні бактерії Фріша-Волковича.

Клініка. Перебіг склеромної хвороби має три періоди: початковий, активний та резидуальний.

В початковому (латентному, доклінічному) періоді єдиним спе­цифічним проявом склероми є позитивні реакції зв'язування комплемента та аглютінації. Ці реакції на кілька років випереджують виникнен­ня клінічних місцевих змін, що притаманні для склероми. В цей період можуть бути лише неспецифічні загальні явища: втомлюваність, зни­ження здатності до фізичної та розумової праці, порушення апетиту та сну. Тривалість цього періоду не визначена, але, як вказують спостере­ження, від момента першого визначення позитивних серологічних ре­акцій до виникнення перших клінічних ознак проходить від 3 до 7 років.

В активному (клінічному) періоді хвороби виявляють прояви у двох формах: в продуктивній (гранульоматозній) та в дистрофічній.

Для продуктивної форми характерним є утворення хрящової щільності гранульоматозних розрощень. Зі специфічним клітинним складом (пінисті клітини Мікуліча, гіалінові клітини, плазмоцити, лолібласти Максимова, гіалінові тільця Русселя), що у подальшому замінюються рубцями. Перебіг цієї форми має три клінікоморфологічні стадії: інфільтративну, інфільтративно-рубцеву та рубцеву. Од­нак в склеромній хворобі немає чіткої послідовності стадій захворю­вання, оскільки нерідко можна визначити виникнення свіжих інфільтратів за наявності завершеного старого рубцевого процесу.

Улюбленими місцями розташування продуктивних змін при склеромі є: присінок носової порожнини, ділянка хоан, верхня частина м'якого піднебіння, підкладковий простір, ділянка біфуркації трахеї. Важливою диференційно-діагностичною ознакою склероми (пухлини, сифіліс, ту­беркульоз) є те, що склеромні інфільтрати ніколи не вкриваються ви­разками.

Для дистрофічної форми склероми характерним є розвиток атрофії слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, із утворенням кірок та проявами з боку нервової системи, зокрема гіпестезією слизової обо­лонки з гіпорефлексією.

Частіш за все обидві форми поєднуються, що має назву змішаної форми.

Іноді може зазнавати ураження орган зору та ротова порожнина.

В резидуальному (залишкових явищ) періоді склеромної хворо­би відбувається згасання процесу: серологічні реакції стають негатив­ними, клебсієла склероми більше не висівається з виділень дихальних шляхів, наявні лише залишкові явища — рубці, атрофія слизової обо­лонки.

Діагноз склероми встановлюється на підставі слідуючих к критеріїв.

1. Анамнез. Можливість наявності склероми завжди скоріше можна

підозрювати у осіб, що є вихідцями з місцевостей та в ще більшій мірі з родин, де зустрічалися випадки цього захворювання. Стосовно місце­вості, як я вже казав, ендемічними вогнищами для склероми є Західна Україна та Білорусія.

2. Дані клінічного обстеження.

3. Додаткові дослідження:

а)  серологічні — реакція зв'язування комплемента зі склеромним
антигеном та реакція аглютинації безслизових форм склеромної
палички;

б)  бактеріологічні — визначення у виділеннях з верхніх дихальних
шляхів вірно ідентифікованої клебсієли склероми;

в)  морфологічні — цитологічні та гістологічні.

Лікування склероми. Засоби та міри, що використовують для ліку­вання хворих на склерому, в залежності від їх дії можна розділити на три групи.

І. Етіотропна терапія, що спрямована на знищення клебсієли склеро­ми, Використовуть ці препарати в першому та другому періодах хвороби.

Ведучим засобом для етіотропної терапії є стрептоміцин: по 0,5 г 2 рази на добу, до 100-200 г препарата на курс (на протязі 2-3 місяців), при рецидиві — 50 г.

Лікарі використовують інші активні по відношенню до склероми ан­тибіотики: фторхінолони — ципрофлоксацин (цифран, ципробай, ци-пробід), офлоксацин (офлоксацин-КМП); аміноглікозиди — канаміцин, гентаміцин, амікацин (амікін); хлорамфенікол — левоміцетин. Перед призначенням препаратів проводиться дослідження чутливості флори до них в кожному окремому випадку. Після призначення препарату збудник досить швидко зникає з дихальних шляхів. Слід пам'ятати про ототоксичність та нефротоксичність стрептоміцину та аміноглікозид-них антибіотиків. Запаморочення, шум у вухах, зміни в сечі є сигналами для їх відміни.

Слід використовувати препарати, що сприяють проникненню ан­тибіотиків вглиб тканин. До таких препаратів належать.

1. Гіалуронідаза, лідаза. Ці препарати вводять в інфільтрати, рубці
або під шкіру поблизу вказаних змін, щоденно або через день, до 20
ін'єкцій на курс.

Ронідаза. Цей препарат використовують місцево у вигляді аплікацій та на тампонах.

2.         Пірогенал. Препарат порушує компактність рубців та рубцюючих-
ся інфільтратів. При цьому створюються умови для кращого проник­
нення в них антибіотиків. Вводять препарат внутрішньовенно, почина­
ючи з 10 МПД (мінімальна пірогенна доза), курс становить 10 введень.
Препарат можна використовувати внутрішньом'язево, починаючи з МПД, курс — 15-20 ін'єкцій. Показанням до підвищення дози є відсутність температурної реакції та лейкопенія.

3. Димексид. Використовують 20-25% розчин у вигляді аплікацій або лінімента місцево, а також інгаляції аерозоля.

Антибіотики, що знищують клебсієлу склероми, сприяють розсмок­туванню інфільтратів, які є проявом клітинної імунної реакції. В інфільтративно-рубцевій стадії використання антибіотиків вже не припинює перетворення специфічних інфільтратів в рубці. Рубці виклика­ють стеноз і тому в цих випадках слід застосовувати дилятаційні захо­ди.

II. Патогенетична терапія. Вона проводиться у другому та третьо­
му періодах хвороби і полягає у видаленні специфічних інфільтратів,
рубців хірургічним шляхом, бужуванні звужених ділянок дихальних
шляхів.

Хірургічне втручання та бужування слід обов'язково поєднувати з антибіотикотерапією, оскільки лише хірургічне втручання може спровоку­вати більш пишний ріст склеромних інфільтратів та обсеменіння неуражених тканин клебсієлою склероми.

При дистрофічній формі проводять змащування слизової оболонки носа та глотки розчином Люголя, інгаляції розчинів протеолітичних ферментів, лужних мінеральних вод. Ці процедури зменшують кількість кірок та сухість слизової оболонки.

В наш час з'явилися рекомендації щодо використання цитостатиків при лікуванні склероми..

III.  Синогенетична терапія. Ця терапія спрямована на нор­
малізацію функцій організма, порушених у зв'язку з захворюванням на
склерому. При склеромі це перш за все боротьба з гіпоксією: оксигено­
терапія, кокарбоксилаза, вітаміни, глюкоза, препарати заліза, кортико­
стероїдні препарати. Деякі дослідники рекомендують використання
імуномодуляторів, зокрема, левамізола.

Санаторно-курортне лікування склероми бажано проводити на узбе­режжі Чорного моря.

Методичні вказівки щодо самопідготовки студентів

Склерома верхніх дихальних шляхів

Вивчіть матеріал і дайте письмово відповіді на такі питання

1.

Яка особливість склеромного інфільтрату є найважливішою для диференційної діагностики?

2.

В якому відділі гортані найчастіше локалізуються склеромні  інфільтрати

3.

Назвіть стадії розвитку склеромного процессу.

4.

Які райони в Україні є ендемічними для  захворювання на склерому?

5.

Методи діагностики.

6.

Етапи лікування склероми.

7.

Важливим диференційним признаком склероми є …

8.

З яких клітин складається склеромний інфільтрат?

9.

Які антибіотики використовують для лікування склероми?

 

Дайте письмово відповідь на завдання

 

До оториноларинголога звернулася хвора, 38 років, зі скаргами на відчуття сухості в носі та горлі, постійні виділення в'язкого слизу, порушення носового та горлового дихання під  час фізичного навантаження. Вважає себе хворою 1,5—2 роки За медичною допомогою не зверталась. До 35-річиого віку жила в сільській місцевості на Поліссі. Об'єктивно: в нижніх носових ходах з обох боків на носовій перегородці та передньому відділі нижньої носової раковини визначаються рожевого кольору безболісні утворення (інфільтрати) різного розміру, до 1 см в діаметрі; м'яке піднебіння підтягнуте догори хоани концентрично звужені; слизова оболонка носа, глотки і гортані бліда, суха, вкрита в'язкими виділеннями та кірками.

Завдання:

а) встановити попередній діагноз;

б) вказати дослідження, які  необхідно провести для підтвердження діагнозу;

в) визначити лікувальну тактику.

 

 

 

 Інструкція № 11

для самостійної позааудиторної з дисципліни «Медсестринство в отоларингології»

 Тема: ОТОСКЛЕРОЗ

І. АКТУАЛЬНІСТЬ  ТЕМИ:

Негнійні захворювання вуха трапляються порівняно часто і нерідко призводять до вираженої приглухуватості. Порушення слуху позначається також на соціальній сфері, оскільки нерідко змушує людину відмовлятись від своєї професії. Приглухуватість часто супроводжується неприємним шумом у вухах. Втрата слуху в ранньому дитячому віці може призводити до глухонімоти. Ураження вестибулярного апарату зумовлює втрату працездатності, навіть призводить до інвалідності.

ІІ. МЕТА  ЗАНЯТТЯ: навчитися виявляти отосклероз проводити  диференціальну діагностику.

ІІІ. СТУДЕНТ ПОВИНЕН  

ЗНАТИ:

  1.  Етіологію та патогенез: отосклерозу.
  2.  Клініку та діагностику захворювання.
  3.  Принципи їх лікування та профілактики.

ВМІТИ:

  1.  Серед скарг та даних анамнезу хвороби вибрати симптоми, що дозволяють запідозрити наявність отосклерозу.
  2.  Скласти план лікування хворого на отосклероз.

В основі цього захворювання знаходиться вогнищеве остеодистрофічне ураження кісткової капсули вушного лабіринта.

 ІV. Матеріали для самопідготовки

Етіологія і патогенез отосклерозу залишається невизначеним. Розвивається дистрофічний процес зовнішнього, середнього та внутрішнього вуха. Та все ж клініка визначається в першу чергу дис­трофічним процесом кісткової капсули лабіринта, що призводить до втрати рухомості основи стремені. Чому виникає цей процес в кістко­вому лабіринті? Відповідь на це запитання існує на рівні гіпотез. Отоск­лероз генетично обумовлене захворювання. При цьому існує спадкова неповноцінність лабіринта, яка визначається підвищеною його чут­ливістю до ультразвуку.

Патологоанатомічна суть захворювання полягає в тому що в во­гнищі ураження компактний шар кісткового лабіринта замінюється но­воутвореною розпушеною, губчастою (спонгіозною) кісткою, багатою судинами. В зв'язку з цим існують погляди, що доцільніше було б нази­вати це захворювання "отоспонгіоз".

Звичайно отосклеротичне вогнище розташовується поблизу присінкового вікна, переважно біля переднього його полюсу. В меншій мірі процес може спостерігатися біля вікна завитки, внутрішнього слу­хового проходу, півколових каналів.

Розрізняють гістологічну та клінічну стадії отосклерозу. Якщо зміни локалізуються лише в кістці, процес клінічно нічим себе не проявляє. З переходом процесу на кільцеву зв'язку стремені (lig.annulare stapedis) рухомість стремені порушується, в зв'язку з чим повільно погіршується провідність звуків через середнє вухо. Клінічна стадія характери­зується прогресуючою приглухуватістю та відчуттям шуму в вухах.

Клініка отосклерозу. Отосклерозом хворіє 1-2% населення земної кулі. Розвивається хвороба переважно в молодому та середньому віці.

Отосклероз спостерігається переважно у жінок, кількість випадків отосклерозу у яких становить 78%. Часто початок захворювання співпадає з періодом статевого дозрівання, вагітністю та пологами.

Приглухуватість звичайно прогресує повільно та поступово. Процес в основному буває двобічним.

Для отосклерозу характерний постійний, набридливий шум в вухах, який хворі переносять значно важче, ніж при інших формах приглухува­тості. Цей шум має низькочастотний характер.

   Для отосклерозу патогномонічними є такі симптоми:

1. Паракузіс Вілізії (paracussis Willisii) — покращення гостроти слуху при перебуванні хворого в шумних умовах. При нейросенсорній при­глухуватості слух в шумних умовах погіршується. Яке можливе пояс­нення цього феномена? Існує два погляди на це питання. По-перше, вшумних умовах люди розмовляють гучніше. По-друге, при отосклерозі підвищені пороги сприймання звуку по повітряній провідності, що ро­бить нечутним звукові навколишні шуми, якщо вони не досягають по­рогів сприйняття. В той же час підсилена в шумних умовах мова сприй­мається значно краще.

2. Депрекузіс Шира (deprecusis Scheer'a) — зниження розбірливості
мови при ковтанні та жуванні.

До 40% хворих на отосклероз скаржаться на запаморочення, пере­важно короткочасне, яке виникає при русі, швидких нахилах та відхи­лянні голови.

Дуже характерна для отосклерозу отоскопічна картина, з якої вихо­дить, що дистрофічний процес захоплює і зовнішнє, і середнє вухо. Спостерігається при цьому наступна картина:

—   широкі зовнішні слухові проходи, витончення та зниження чутли­вості з можливого легкого травмування шкіри в кістковому відділі,відсутність вушної сірки;

—   барабанна перетинка витончена і крізь неї просвічується рожева пляма гіперемований промонторіум (promontorium), тому що в остеодистрофічному вогнищі багато кровоносних судин, що свідчить проактивність отосклеротичного процесу.

 Діагноз отосклерозу ставиться виходячи з результатів дослідження слухової функції. Порушення слуху на протязі захворювання отоскле­розом має виражені зміни. Спочатку клініка захворювання виражається тільки анкілозом стремена, і ми спростерігаємо зниження слуху по ти­пу порушення звукопровідного апарату, або кондуктивну приглуху­ватість. Потім отосклеротичне вогнище починає діяти на спіральний орган і виникає перцептивний компонент. Слух в таких випадках пору­шений по змішаному типу. І, під кінець, з прогресуванням захворюван­ня починає переважати нейросенсорна приглухуватість.

 Така динаміка порушення слуху дозволяє в клінічній стадії отоскле­розу виділити три форми захворювання:

1) тимпанальну;

2) змішану;

3) кохлеарну.

Досліди Рінне, Бінга, Федерічі таЖелле стають нега­тивними. Особливо патогномонічним для отосклерозу є негативний дослід Желле, що вказує на обмеження рухливості ланцюга слухових кісточок. Результати тональної порогової аудіометрії характерні для по­рушення звукопроведення. Імпедансометрія вказує на нормальну прохідність слухової труби, тимпанометрична крива сплощена, що спо­стерігається при обмеженні рухливості барабанної перетинки та лан­цюга слухових кісточок. Показники електроакуметрії шуму в вухах вка­зують на низьку його тональність.

 Змішана форма отосклерозу характеризується зниженням слуху за змішаним типом. При тональній пороговій аудіометрії паралельно з підвищенням порогів за повітряною провідністю спостерігається підви­щення порогів слуху по кістковому звукопроведенню, переважно в зоні високих частот. Криві порогів слуху за повітряною та кістковою провідністю приймають нисхідний напрямок. Тональність шуму в вухах відповідає зоні високого діапазону частот.

 Кохлеарна форма отосклерозу характеризується тональною порого-вою аудіограмою, типовою для нейросенсорної приглухуватості. Кістково-повітряний інтервал відсутній, що вказує на відсутність резер­ву внутрішнього вуха. Зрозуміло, що хірургічне лікування таким хворим не показане.

В 57% спостережень у хворих на отосклероз мають місце гіпоре-флексія або арефлексія при калоричній пробі: подовження латентного періоду калоричного ністагму, зменшення його загальної тривалості.

 Лікування отосклерозу. Основним методом лікування отосклерозу є хірургічний метод. Здійснюється операція — поршнева стапедопластика. Операція виконується під мікроскопом з допомогою тонких хірургічних інструментів. Видаляється частина анкілозованого стре­мені та замінюється синтетичним протезом (наприклад, з тефлону). Один кінець протеза вводиться у внутрішнє вухо через перфорацію в основі стремені, а другий прикріплюється до довгого відростка ковад­ла. Таким чином відновлюється рухливість ланцюга слухових кісточок. Ефективність цих операцій дуже висока — до 95%.

Існує також консервативне лікування отосклерозу, яке є недостатньо ефективним. Воно здійснюється лише тоді, коли за певних причин опе­рація не може бути проведена. Консервативне лікування отосклерозу включає:

1. Довготривале призначення фтористого натрію всередину на про­тязі 1 —3 років при добовій дозі 60 мг.

2.         Електрофорез 1% розчину фтористого натрію на сосковидний відросток (10 сеансів), ендауральний електрофорез 2% розчину фтористого натрію та 0,5% розчину кислого залишку аскорбінової кислоти.

3. Ендауральний електрофорез 5% розчину сульфату магнію: 15 се­ансів, 3 курси через 2—4 місяці.

Методичні вказівки щодо самопідготовки студентів

Отосклероз

Вивчіть матеріал і дайте письмово відповіді на такі питання

1.

Які аномічні утворення вражаються при отосклерозі?

2.

Клінічна стадія отосклерозу характери­зується…

3.

Хто частіше хворіє на отосклероз?

4.

Які симптоми є патогномонічними при отосклерозі?

5.

Методи діагностики.

6.

Лікування отосклерозу.

7.

Назвіть клінічні стадії отосклерозу.

8.

Які розчини призначаються для ендаурального іонофорезу при отосклерозі.?

9.

Що таке стапедопластика?

 

Дайте письмово відповідь на завдання

№ п/п

Завдання задачі

Відповідь

Примітка викладача

 

Хвора, 26 років, скаржиться на зниження слуху та шум у вухах. Відмічає покращення слуху в шумній обстановці. Хворіє протягом 2 років. Слух різко знизився у зв'язку з вагітністю й пологами. Дані отоскопії: зовнішні слухові ходи широкі, немає сірки, барабанні перетинки витончені, через них просвічуються рожеві плями. Чує шепітну мову з відстані 2 м на кожне вухо. У досліді Вебера латералізації звуку немає. Досліди Рінне і Желлє негативні. Дослід Швабаха подовжений. З боку інших ЛОР-органів патології немає.

Завдання:

встановити попередній діагноз;

б) вказати дані анамнезу та об'єктивні симптоми, які підтверджують діагноз;

в) визначити додаткові дослідження;

г) визначити захворювання, з якими потрібно провести диференціальну діагностику;

д) визначати лікувальну тактику.

 

 

 

Інструкція № 12

для самостійної позааудиторної з дисципліни «Медсестринство в отоларингології»

 Тема: Сенсорно – нервова втрата слуху

І. АКТУАЛЬНІСТЬ  ТЕМИ:

Негнійні захворювання вуха трапляються порівняно часто і нерідко призводять до вираженої приглухуватості. Порушення слуху позначається також на соціальній сфері, оскільки нерідко змушує людину відмовлятись від своєї професії. Приглухуватість часто супроводжується неприємним шумом у вухах. Втрата слуху в ранньому дитячому віці може призводити до глухонімоти. Ураження вестибулярного апарату зумовлює втрату працездатності, навіть призводить до інвалідності.

ІІ. МЕТА  ЗАНЯТТЯ: навчитися виявляти сенсоневральну приглухуватостьпроводити  диференціальну діагностику.

ІІІ. СТУДЕНТ ПОВИНЕН  

ЗНАТИ:

  1. Етіологію та патогенез: сенсоневральної приглухуватості.
  2. Клініку та діагностику цих захворювань.
  3. Принципи їх лікування та профілактики.

УМІТИ:

  1. Серед скарг та даних анамнезу хвороби вибрати симптоми, що дозволяють запідозрити наявність сенсоневральної приглухуватості.
  2. Скласти план лікування хворого на катар середнього вуха, сенсоневральну приглухуватість.
  3. Уміти виконати пневмомасаж барабанної перетинки, продування слухових труб за методикою Політцера, мати уявлення про методику катетеризації слухової труби.

ІV. Матеріали для самопідготовки

Сенсорно – нервова приглухуватість є захворюванням, яке характери­зується порушенням звукосприимального апарату. Термін "сен­сорно – нервова  приглухуватість" прийшов на зміну терміну "кохлеарний неврит" і є збірним поняттям. Сенсорно – нервова  приглухуватість може розвива­тись в результаті ураження різних рівнів звукосприимального апарату: рецептора, корінців вестибуло-кохлеарного нерва ,ретрокохлеарне ураження) або центральних відділів слухового аналізатора. Частіше уражається спіральний орган, переважно його базальні відділи.

Сенсорно - нервова приглухуватість є поліетіологічним захворюванням.

До неї можуть призвести наступні патологічні процеси:

 Інфекція: грип, менінгококовий менінгіт, епідемічний паротит, кір, скарлатина, дифтерія, сифіліс, малярія, наслідок гострого та хронічно­го гнійного середнього отиту. Особливо велике значення має грип та інші гострі респіраторні вірусні інфекції. На них припадає 42,1 % всіх випадків нейросенсорної приглухуватості. Епідемічний паротит може призвести до однобічної глухоти. За спостереженнями у 12% хворих на гострий гнійний середній отит розвивається сенсорно – нервова  приглухуватість.

Токсичні ураження:

а) промисловими та побутовими отрутами;

б)лікарськими речовинами.

До перших відносяться ртуть, свинець, фосфор, мишьяк, бензин та ін. До других — хінін, саліцилати, антибіотики: аміноглікозиди та стрептоміцин. Токсична дія аміноглікозидних антибіотиків і стрептоміцина на слуховий аналізатор обумовлена їх вибірковим накопиченням в вушному лабіринті, внаслідок чого вони згубно діють на структуру нейроепітеліальних утворень.

Травма: механічна, баротравма, акустична, вібраційна. Під механічною травмою розуміють черепно-мозкову травму, в першу чергу, з переломом основи черепа.

Судинні розлади: гіпертонічна хвороба, атеросклероз, дисциркуляція в вертебробазилярному басейні (в першу чергу, остеохондроз).

Presbyacusis — стареча приглухуватість, це ураження звукосприимального апарату після 60—70 років.

Внутрішньочерепні пухлини (в першу чергу слід пам'ятати про акустичну невриному).

Алергія, в тому числі і аутоалергія.

Спадкові захворювання.

Вроджені вади розвитку.

 Зазвичай процес починається з ураження рецепторної частини слухового аналізатора. Слуховий аналізатор є філогенетично більш мо­лодим порівнянно з другими аналізаторами іменш стійким. Процес в більшості випадків локалізується в основному закрутку, в ділянці сприймання високих звуків, яка є найбільш вразливою до дії різних ен-до- та екзогенних факторів. Патоморфологічні зміни розвиваються ду­же швидко і вже через декілька днів ці зміни стають значними та незво-ротніми.

Патологічна анатомія. На протязі першої доби дії патологічного фактора виникає серозно-фібринозна ексудація, капілярний стаз, на­бряк ядер волоскових клітин. Через добу здійснюється розпад вісевого циліндра та мієліну, які є основним субстратом в проведенні нерво­вого імпульсу. З 3—5 дня до 4—5 тижня запальні зміни розповсюджу­ються на швановські клітини, які відіграють головну роль в трофіці нер­вового волокна. Процес закінчується розпадом нервових волокон, заміною їх сполучною тканиною, дегенерацією нейроепітелію спірального органу. Слід зазначити, що ця стадійність притаманна для  ­сенсорно – нервової  приглухуватості інфекційного генезу. При сенсорно - нервовій приглухуватості токсичного генезу дегенеративні зміни можуть розви­ватися одразу. Необхідно пам'ятати, що регенеративні можливості слу­хового нерва мінімальні, тому проблема лікування сенсорно - нервової приглухуватості надзвичайно складна.

Клініка сенсорно - нервової приглухуватості.

Основними симптомами цього захворювання є зниження слуху та шум в вухах. Шум в вухах за­звичай має високочастотну характеристику. Приглухуватість носить дискантовий характер, що характеризується гіршим сприйняттям слів з високим звучанням і кращим сприйняттям слів басового діапазону.

При залученні в процес вестибулярної частини присінково-завиткового нерва спостерігається запаморочення та втрата рівноваги, що бу­ває дуже рідко. В цьому випадку мова ведеться про вестибуло-кохлеарний неврит.

Загальний стан пацієнта не страждає. При отоскопії патологічних змін звичайно не спостерігається. В зв'язку з цим існує жарт, що при сенсорно - нервовій приглухуватості лікар нічого не бачить, а хворий нічого не чує.

Діагноз сенсорно - нервової приглухуватості базується на результатах дослідження слухової функції. Орієнтовно вважати на наявність неиро­сенсорної приглухуватості можна за результатами камертональних дослідів:

дослід Швабаха вкорочений, досліди Бінга, Федеріче, Рінне та Желле — позитивні. Основним методом діагностики є тональна порогова аудіометрія, яка виявляє ураження звукосприймального апарату, дискантовий тип приглухуватості: 1) підвищення порогів слуху по кістковому та повітряному звукопроведенню, переважно в зоні високих частот; 2) нисхідний характер кривих; 3) відсутність кістково-повітряно­го інтервалу.

Прохідність слухової труби та рухомість барабанної перетинки не змінені, що підтверджується імпедансометрією.

В повсякденній практиці оторинолариноголога проаутоімунний ком­понент в генезі сенсорно - нервової приглухуватості можна вважати при на­явності прогресуючої, частіше двобічної приглухуватості, переважно в молодому віці, вона може супроводжуватись вестибулярними розла­дами, без явного зв'язку з судинною патологією, інфекційними або ток­сичними ураженнями, травмою, а також при відсутності ефекту в ре­зультаті традиційного лікування.

Сенсорно - нервова приглухуватість може бути двобічною та од­нобічною, але частіше зустрічається однобічне ураження.

Сенсорно - нервову приглухуватість слід диференціювати від таких за­хворювань:

1)      акустична невринома (в випадку однобічного ураження);

2)    кохлеарна форма отосклерозу;

3)    хвороба Меньера (існує варіант хвороби Меньера, коли вона по чинається тільки з порушення слуху, в цьому випадку мова йде про при глухуватість при гідропсі лабіринту).

 Лікування сенсорно - нервової приглухуватості. 

Ефективність ліку­вання на пряму залежить від давності та стадії захворювання. Хворі на гостру сенсорно - нервову приглухуватість, особливо при раптовому її ви­никненні, підлягають невідкладній госпіталізації та комплексному ліку­ванню. При хронічній сенсорно - нервовій приглухуватості, коли стабілізу­вались пороги слуху, медикаментозне лікування буває неефективним в зв'язку з руйнуванням морфологічного субстрату звукосприйняття.

Лікування сенсорно - нервової приглухуватості складається з багатьох компонентів.

1. Ліквідація етіологічного фактору.

2. Призначення препаратів, які забезпечують покращення або відновлення обмінних процесів та регенерацію нервової тканини:

  • вітаміни комплексу В — Ві, Вг, Вє, Віг, вітаміни Ата Є;
  • кокарбоксилаза (50—100 мг внутрішньовенно або внутрішньом'язово щоденно N 10—20);
  • аденозинтрифосфорна кислота (АТФ) внутрішньом'язово або внутрішньовенно 1—2 мл N 10—20;
  • біогенні стимулятори — екстракт алое, ФІБС, апілак, гумізоль, нітрат стрихніна (по 0,001 per os, підшкірно 0,1% — 1,0) та інші.
  • судиннорозширюючі речовини: нікотинова кислота (5% або 1%
    розчин внутрішньовенно або внутрішньом'язово по схемі), папаверін,
    дібазол.
    •  засоби, які покращують мікроциркуляцію (ангіопротектори та дез-
      агреганти): етрома-30, предуктал, трентал, кавінтон, стугерон, циннаризін, компламін, танакан. Засоби, які покращують провідність нервової тканини (антихоліне стеразні препарати): галантамін (0,5% 1,0 підшкірно N 10), нівалін, прозерін (0,05% 1,0 підшкірно N 10).
    • антигістамінні  препарати   (супрастін,  тавегіл,  лоратадін, терфенадін — трексил та інш.).
    •  дезінтоксикаційна терапія: 5% розчин глюкози та фізіологічний розчин внутрішньовенно крапельно, унітіол (5% по 5,0 внутрішньом'язово N 20), 25% розчин сульфата магнію внутрішньом'язово, 30% розчин тіосульфату натрію внутрішньовенно.
    •  антикоагулянти. В перші дні лікування використовують гепарин по 5 000 од внутрішньом'язово 2 рази на добу, потім доза залежить від показників коагулограми. Ендауральний електрофорез з гепарином.
    •  кортикостероїди, 30—60 мг преднізолону на добу на протязі 2—3 тижнів зі зниженням добової дози.
    •  гіпербарична оксігенація (10 щоденних сеансів по 45 хвилин).
    •  рефлексотерапія.
    •  магнітотерапія.
    •  слухопротезування.
    •  полісенсорне навчання.
    •  електронне протезування завитки.

 Для ліквідації шуму в вухах проводять лікування, аналогічне лікуван­ню сенсорно - нервової приглухуватості. Доброго терапевтичного ефекту досягають шляхом введення анестетиків в біологічно активні точки привушної ділянки, а також голкорефлексотерапії, електроакупунктури та лазеракупунктури. Паралельно з рефлексотерапією проводиться

магнітотерапія загальним соленоїдом, або місцевим за допомогою спеціальної вушної лійки.

Гіпербарична оксигенація особливо ефективна в випадку гострої сенсорно - нервової приглухуватості, а також при нейросенсорній приглу­хуватості професійного та травматичного характеру.

При раптовій глухоті, викликаній сифілісом, проводять проти-сифілітичне лікування, призначають пірогенал.

При значному ступені приглухуватості здійснюють слухопротезуван­ня, тобто використовують слухові апарати, які не є протезами, а лише підсилювачами звукових сигналів.

В наш час отримало розвиток електронне протезування завитки (кохлеарна імплантація), тобто хірургічна імплантація в завитку практично глухих людей електродів для покращання слухових відчуттів шляхом електричної стимуляції. Поєднання технічного (електронного) присто­сування з біологічною системою отримало назву — біоінженерний інтерфейс.

Що дає електронне протезування завитки? Покращується читання з губ, диференціювання голосних та приголосних, підвищується кількість слів, які правильно сприймаються хворим за одиницю часу (до 30—40 слів за 1 хвилину). В цьому випадку надзвичайно велике значення має інтелект, комунікабельність та психічний настрій пацієнта.

Дуже великої обережності слід додержуватись при лікуванні ан­тибіотиками — аміноглікозидами та стрептоміцином, особливо дітей раннього віку. Слід призначати ці антибіотики лише за життєвими пока­заннями, коли вони не можуть бути замінені іншими медикаментами. Коли ж лікування здійснюється антибіотиками ототоксичної дії, одно­часно призначається протиневритна терапія.

Методичні вказівки щодо самопідготовки студентів

Сенсорно – нервова втрата слуху(СНП).
Вивчіть матеріал і дайте письмово відповіді на такі питання

1.

Сенсорно - нервово втрата слуху – це…

2.

Назвіть патологічні процеси які можуть привести до сенсорно нервової приглухуватості.    

3.

З якими захворюваннями слі проводит диференційну діагностикку СНП

4.

Які камертональні дослі проводяться дл я діагностики СНП

5.

 Назвіть основний метод діагностики СНП.

6.

Лікування СНП.

7.

Назвіть ототоксичні антибіотики.

8.

Чи є слухові апарати слуховими протезами?

9.

Що дає електронне протезування завитки?

Дайте письмово відповідь на завдання

№ п/п

Завдання задачі

Відповідь

Примітка викладача

 

Хвора, 36 років, скаржиться на зниження слуху праворуч, шум у вусі, які з'явилися після грипу. Під час отоскопії барабанна перетинка звичайного вигляду. Дослідження: шепітну мову чує правим вухом біля вушної раковини; дослід  Рінне позитивний, кісткова провідність різко знижена; у досліді Вебера визначається латералізація звуку в ліве вухо; під аудіометрії відмічається низхідний характер крив підвищення порогів кісткової та повітряної провідності на 40-60 дБ переважно на високих часто-тах, кістковоповітря інтервал відсутній.

Завдання:

а)встановити попередній діагноз;

б) визначити симптоми, які дозволяють встановити діагноз;

в) визначити захворювання, з якими потрібно проводити диференціальну  діагностику;

г) визначатись з можливим лікуванням.

 

 

 

№ п/п

Завдання задачі

Відповідь

Примітка викладача

 

Хворий, 26 років, скаржиться на зниження слуху на обидва вуха, постійний шум у вухах. Хворіє протягом 15 років. Працював в умовах сильного шуму. Отоскопія не виявила порушень. Інші ЛОР-органи в нормі. Хворий чує шепітну мову з відстані 1,5 м на кожне вухо. Гірше чує високі звуки. У досліді Вебера латералізація звуку відсутня. Досліди Рінне позитивні. Дослід Швабаха вкорочений.

Завдання:

а) встановити попередній діагноз;

б)вказати дані анамнезу та об'єктивні симптоми, які підтверджують діагноз;

в) визначити додаткові дослідження;

г)назвати захворювання, з якими потрібно провести диференціальну діагностику;

д) можливе лікування хворого.

 

 

 

 Інструкція № 13

для самостійної позааудиторної з дисципліни «Медсестринство в отоларингології»

 Тема: ХВОРОБА МЕНЬЄРА

І. АКТУАЛЬНІСТЬ  ТЕМИ:

Негнійні захворювання вуха трапляються порівняно часто і нерідко призводять до вираженої приглухуватості. Порушення слуху позначається також на соціальній сфері, оскільки нерідко змушує людину відмовлятись від своєї професії. Приглухуватість часто супроводжується неприємним шумом у вухах. Втрата слуху в ранньому дитячому віці може призводити до глухонімоти. Ураження вестибулярного апарату зумовлює втрату працездатності, навіть призводить до інвалідності.

ІІ. МЕТА  ЗАНЯТТЯ: навчитися виявляти хворобу Мерьєра, проводити  диференціальну діагностику з сенсорно нервовою приглухуватістю та отосклерозом.

ІІІ. СТУДЕНТ ПОВИНЕН  

ЗНАТИ:

  1. Етіологію та патогенез: хвороби Меньєра.
  2.  Клініку та діагностику цих захворювань.
  3. Принципи їх лікування та профілактики.

УМІТИ:

  1. 1.      Серед скарг та даних анамнезу хвороби вибрати симптоми, що дозволяють запідозрити наявність хвороби Меньєра.
  2. 2.      Скласти план лікування хворого на хворобу Меньєра.

ІV. Матеріали для самопідготовки

Це захворювання описане в 1861 році французьким отиатром Проспером Меньєром. Заслуга П.Меньєра полягає не тільки в тому, що він детально та чітко описав основні симптоми захворювання: приступи запаморочення в співдружності з шумом в вусі та зниженням слуху. Го­ловним в його праці було те, що він вперше зв'язав ці симптоми з ура­женням внутрішнього вуха. До Меньєра подібні симптоми відносили до крововиливу в мозок.

Другим значним дослідженням, яке розкривало патогенетичну суть хвороби Меньєра, стала праця Жорж Портманн по­казав, що в основі захворювання є збільшення тиску ендолімфатичної рідини. Це може здійснюватись внаслідок порушення секреції та ре­зорбції ендолімфи. Лабіринтні рідини змінюються кількісно та якісно. В ендолімфі збільшується кількість калію, що спри­чинює притік рідини. Кульмінаційним моментом патологічного процесу є приступ, зумовлений механічним розривом перетинчастого лабірин­ту (membrana vestibularis), перепадом тиску та токсичною дією іонів калію. Вірність своїй теорії Ж.Портманн доказав на практиці, запропо­нувавши високоефективну операцію — дренування ендолімфатичного мішка. Зрозуміло, що дослідження Ж.Портманна розкривають патоге­нез захворювання, а не його етіологію.

Сучасна точка зору на патогенез хвороби Меньєра уявляється та­кою. Основною патогенетичною ланкою захворювання є підвищення тиску ендолімфи. Ендолімфатичний гідропс обумовлений:

1)    порушенням циркуляції лабіринтної рідини;

2)    дисфункцією судинної смужки;

3)    порушенням електролітної рівноваги в лабіринтних рідинах.

До цих змін в вушному лабіринті можуть призвести різноманітні па­тологічні процеси в організмі:

1)    патологічні рефлекси з вогнищ інфекції;

2)    дисбаланс вегетативної нервової системи;

3)    шийний остеохондроз;

4)    алергія;

5)    порушення водно-сольового, білкового, вуглеводного обміну;

6)    порушення коагуляційних властивостей крові;

7)    дисфункція ендокринної системи.

 Збільшення ендолімфатичного гідропсу до певного тиску спричиняє розрив перетинчастого лабіринта. Те, що у хворих на хворобу Меньєра відбуваються роз­риви перетинчастого лабіринта, доказано патологоанатомічно. На аутопсії хворих, що довготривало страждали хворобою Меньєра, знахо­дять значну кількість рубців в вестибулярній мембрані, які є наслідком її розривів.

 Клініка хвороби Меньєра. Клінічно захворювання проявляється при­ступами кохлеовестибулярної дисфункції, яка є не чим іншим, як пери­феричним кохлео-вестибулярним синдромом. Характерна пері­одичність захворювання з наявністю "світлих" проміжків між приступами. Але при довготривалому захворюванні в міжприступному періоді вияв­ляється зниження слуху. Порушення слуху при цьому має певні харак­терні риси, які визначаються як приглухуватість при гідропсі лабіринту.

При типовому перебігу хвороба Меньєра визначається приступами запаморочення, яке супроводжується порушенням рівноваги, нудо­тою, блюванням, зміною діяльності серцево-судинної системи, зблідненням шкіри, холодним потом та іншими вегетативними проява­ми. Вестибулярні порушення супроводжуються слуховими порушення­ми: зниженням слуху, відчуттям закладання вуха, шумом у вусі. Ці яви­ща можуть бути одно- та двобічними. В зв'язку з чим розрізняють при хворобі Меньєра одно- та двобічні ураження. Якщо в міжприступному періоді уже мали місце слухові порушення, то під час приступу вони по­силюються. Характерними є слухові порушення, які передують вести­булярній дисфункції. Таким чином, мова може йти про слухову ауру, яка передує приступу запаморочення. Така аура підказує хворому, що ско­ро почнеться приступ запаморочення.

Приступи запаморочення обмежені в часі і тривають звичайно декілька годин, але можуть продовжуватись менше години, або навпа­ки, декілька тижнів. Найчастіше приступ триває 2—8 годин. Якщо при­ступи вестибулярної дисфункції є проявами хвороби Меньєра, то між ними, якої б тривалості вони не були, обов'язково існують періоди ремісії. Тривалість ремісії може бути різною, що залежить від варіабельності частоти приступів — від щоденних до одного приступу в декілька років.

Спонтанний ністагм під час приступу хвороби Меньєра виявляється у 67% хворих.

В міжприступному періоді явища вестибулярної дисфункції повністю зникають, але слух залишається зниженим і з кожним приступом погіршується.

На самому початку захворювання слух знижується за кондуктивним типом. Порушення слуху зв"язане з гідропсом лабіринта, що погіршує проведення звукових коливань через пери- та ендолімфу. Але дуже швидко підвищений тиск ендолімфи починає негативно діяти на волос­кові клітини спірального органу і розвивається перцептивний компо­нент. Зниження слуху набуває змішаного характеру. У випадках з три­валим перебігом переважає нейросенсорна приглухуватість.

Тональна порогова аудіометрія при хворобі Меньєра має наступні ха­рактеристики. Рівномірне підвищення порогів слуху на всіх частотах як по повітряному, так і по кістковому проведенню. Криві мають горизон­тальний або нисхідний характер. Криві кісткової та повітряної провідності за формою повторюють одна одну на всьому протязі при кістково-повітряному інтервалі в 20—30 дБ. Криві зближаються в ділянці найбільшого зниження слухової чутливості за кістковою провідністю.

Дані мовної аудіометрії вказують на порушення розбірливості мови.

Порушення слуху при хворобі Меньєра має і інші риси. Це в першу чергу флюктуація слуху. В зв'язку зі зміною тиску лабіринтних рідин міняється гострота слуху. При зменшенні водянки лабіринту слух по­кращується, а при збільшенні — погіршується. Такий стан має назву флюктуація слуху.

Підсумовуючи все сказане про порушення слуху при хворобі Меньє­ра, необхідно підкреслити, що ці зміни є цілком характерними. В зв'яз­ку з цим можна вести мову про приглухуватість при ендолімфатичному гідропсі. Цей вид приглухуватості має наступні ознаки.

  1. Рівномірне підвищення порогів слуху по кістці та повітрю.
  2. Порушення функції гучності — зменшення диференційних порогів в 100% спостережень.
  3. Порушення розбірливості мови.
  4. Флюктуюючий слух.
  5. Нормальні пороги сприйняття ультразвуку, латеризація його в хво­рий бік.

Характеризуючи клініку хвороби Меньєра, необхідно сказати, що во­на починається зразу ж з типових кохлео-вестибулярних розладів тільки у 1/3 хворих. У решти хворих маніфестація захворювання починається або тільки з кохлеарних порушень, або тільки з вестибулярних розладів. З плином часу захворювання набуває прояву класичного периферичного кохлео-вестибулярного синдрому.

Найбільші затруднення для діагностики виникають тоді, коли захво­рювання починається з приступів вестибулярної дисфункції без кохле­арних порушень. Одні вестибулярні розлади без зміни слуху важко пов'язати з патологією лабіринту, тому що периферичний вестибуляр­ний синдром звичайно є кохлео-вестибулярним. Тільки приєднання слухових розладів розставляє всі крапки над "і". Такий варіант хвороби Меньєра зустрічається в 1/5 — 1/6 спостережень. Хвороба Меньєра є важким захворюванням, яке в значній мірі впли­ває на працездатність хворих. Пацієнти, які страждають на хворобу Ме­ньєра, звичайно мають інвалідність IIІ та навіть ІІ групи.

Лікування хвороби Меньєра. Кожний лікар-клініцист повинен вміти надати допомогу хворому під час приступу захворювання, або при гострій вестибулярній дисфункції. Така допомога складається з на­ступних заходів.

  1. Хворий лягає в ліжко в зручному положенні. Не допускається яск­раве світло та різкі звуки.
  2. До ніг хворого кладеться грілка, а на шийно-потиличну ділянку на­кладаються гірчичники.
  3. Медикаментозна терапія направлена на зменшення внутрішньо-лабіринтного тиску та нормалізацію співвідношення процесів нервово­го збудження та гальмування:

 —   внутрішньовенно вводять 20 мл 40% розчину глюкози, 5 мл 0,5% розчину новокаїну;

—   внутрішньом'язово вводять 2 мл 2,5% розчину піпольфену або 1 мл 1% розчину аміназину;

—   підшкірно вводять 1 мл 0,1% розчину атропіну (або 2 мл розчину платифіліну) та 1 мл 10% розчину кофеїну. 4. Високоефективним методом усунення приступу хвороби Меньєра є меатотимпанальна новокаїнова (лідокаїнова) блокада.

 

В міжприступному періоді здійснюється наступна консервативна те­рапія.

  1. Внутрішньовенно крапельно переливають 4% розчин гідрокарбо­ нату натрію 150—200 мл, на курс 15 вливань. Цей метод вперше був
    запропонований японцем Хасегавою для лікування захитування.
  2. Призначають дезагреганти та ангіопротектори або препарати, які покращують мікроциркуляцію. Ми отримали добрий ефект від апробації
    в нашій клініці таких препаратів як етрома-30 та предуктал. їх признача­ ють повторними двотижневими курсами по 1 таблетці 3 рази на день.

Протягом останніх років в арсеналі препаратів для лікування хвороби Меньєра значне місце посів препарат Бетасерк (Solvay Farma). Цей препарат є оригінальним антогоністом гістамінових Нз-рецепторів. Завдяки покращенню мікроциркуляції безпосереднь у кровоносних судинах завитки та модуляції збудження нейронів медіальних вестибулярних ядер бетасерк суттєво зменшує частоту, тривалість та вираженість приступів запаморочення, вушний шум у пацієнтів з хворобою Меньєра. При цьому препарат не викликає седативного або інших психомоторних ефектів. Препарат призначають по 16 мг (2 таблетки) 3 рази на день протягом 1—2 місяців.

Крім того за даними нашої клініки препарат виявився ефективним при використанні його у комплексі протиневритної терапії у хворих на гостру та хронічну нейросенсорну приглуховатість.

  1. Полівітаміни, наприклад, супрадин.
  2. Гіпербарична оксигенація. Призначають 10 сеансів по 45 хв.
  3. Рефлексотерапія.
  4. Лікувальна фізкультура.
  5. Дієта, яка обмежує вживання рідини та гострих і солоних страв.
  6. Санація верхніх дихальних шляхів.

При відсутності ефекту від консервативної терапії показане хірургічне лікування хвороби Меньєра.

Методичні вказівки щодо самопідготовки студентів

Хвороба Меньєра.
Вивчіть матеріал і дайте письмово відповіді на такі питання

1.

Який  основний патологічний процесс зумовлює приступ хвороби Меньєра?

2.

Які клінічні прояви хвороби Меньєра?

3.

Надання медичної допомоги при приступі хвороби Меньєра.

4.

 Лікування  в між приступному періоді хвороби Меньєра.

5.

Прогноз лікування при хворбі Меньєра.

Дайте письмово відповідь на завдання

№ п/п

Завдання

задачі

Відповідь

Примітка викладача

 

Хвора, 32 років, звернулася зі скаргами на напади запамо-рочення, без непритомності, нудоту блювання, зниження слуху та шум у лівому вусі. Хворіє протягом 2 років, спочатку подібні напади повторювалися двічі на рік, в останні місяці напади стали частішими і більш тривалими. Тривалість нападів становить 1-2  год, частота виникнення — двічі на тиждень. Під час об'єктивного огляду у хворої був визначений спонтанний дрібно розмашистий горизонтальний ністагм, направлений вліво, в позі Ромберга відмічено відхилення праворуч.

Завдання:     

а) визначити попередній діагноз;

б)вказати патогномонічні симптоми;